Россию может накрыть эпидемия туберкулёза. Туберкулез – первые признаки, симптомы, причины, лечение и профилактика туберкулеза — Каковы же тогда меры профилактики

Туберкулез – специфический инфекционный процесс, протекающий в двух основных формах: легочной и внелегочной. Причиной заболевания является микобактерия туберкулеза – микроб, устойчивый к факторам внешней среды и быстро мутирующий в организме больного. Эти особенности возбудителя способствуют распространению инфекции и затрудняют процесс диагностики и лечения туберкулеза. Заболевание часто протекает в бессимптомной или скрытой форме, но, как правило, заканчивается переходом в активную.

Поскольку первые признаки туберкулеза схожи с симптомами банальной , пациенты не сразу обращаются за медицинской помощью, а упущенное время может стоить им жизни.

Туберкулез известен людям со времен Древней Руси, когда инфекцию называли «чахоткой». Название заболевания в переводе с латыни означает «бугорок». Это обусловлено особенностями морфологии и патофизиологии воспаления, в результате которого образуется туберкулезная гранулема. Первая эпидемия туберкулеза была зарегистрирована в XVIII веке. Это время ознаменовалось в истории развитием промышленности, торговли, культуры, общественной жизни. Люди путешествовали, работали и попутно распространяли опасную инфекцию. Долгие годы ученые разных стран пытались понять и объяснить, как именно бактерия убивает миллионы людей. И только в конце 19 века немецкий врач и ученый Роберт Кох стал первооткрывателем возбудителя инфекции: он изучил бактерию под микроскопом, выделил чистую культуру и провел опыты на лабораторных животных. В честь него микобактерия туберкулеза получила название «палочка Коха».

Туберкулез - смертельно опасная инфекция, которая ежегодно уносит миллионы жизней. В настоящее время эта патология уступает по уровню смертности только СПИДу. В развитых странах заражаются лица, иммунитет которых ослаблен регулярным приемом иммуносупрессивных и психоактивных средств.

диаграмма: заболеваемость и смертность от туберкулеза в РФ

Причины увеличения численности больных туберкулезом:

• Широкая распространенность СПИДа и снижение иммунитета,
• Низкое экономическое положение страны,
• Миграция населения,
• Резистентность микобактерий к медикаментам.

Благодаря ранней диагностике, современной терапии и эффективной вакцинопрофилактике смертность от туберкулеза снизилась в 2 раза по сравнению с прошлым столетием.

Этиология

Микобактерия туберкулеза - грамположительная прямая палочка с закругленными концами и зернистой поверхностью. Бактерии неподвижны и резистентны к факторам окружающей среды: сохраняют жизнеспособность в течении нескольких месяцев на земле, в пыли и воде. Оптимальной температурой для развития микобактерий является диапазон от 30 до 40 градусов. Они прекрасно растут и размножаются в темноте и сырости.

Возбудитель туберкулеза чувствителен к солнечному свету и высоким температурам: погибает за пять минут при кипячении, за три минуты под влиянием ультрафиолета. В высушенном виде бактерии остаются патогенными в течении полутора лет, а в замороженном - нескольких десятилетий. Бактерии способны делиться на мелкие части под воздействием факторов внешней среды и склеиваться в конгломераты неправильной формы. В оптимальных условиях микобактерии приобретают первоначальную форму и вновь становятся патогенными для людей.

Патогенез

Развитие заболевания

В основе туберкулеза лежит воспаление гранулематозного типа, которое вызывает образование многочисленных пузырьков, склонных к разложению. После проникновения микобактерии туберкулеза в организм человека происходит локальное инфицирование входных ворот и развитие регионарного лимфаденита. Активизируется клеточный иммунитет, и усиливается фагоцитоз. Развивается бактериемия, а в зоне проникновения микроба образуется очаг поражения - первичный аффект. Возбудители захватываются макрофагами и попадают в регионарные лимфоузлы. Гематогенным или лимфогенным путем микобактерии проникают во внутренние органы с формированием туберкулезных очагов, в которых развивается гранулематозный процесс.

После перенесенного первичного туберкулеза в пораженных органах и лимфоузлах сохраняются очаги-отсевы. При повторном заражении развивается гематогенный туберкулез, протекающий в одной из трех существующих форм: генерализованной, легочной и внелегочной. Под влиянием неблагоприятных факторов микобактерии начинают активно размножаться в заживших очагах. Так происходит развитие вторичного туберкулеза, для которого характерна склонность к разрушению тканей, иной путь распространения инфекции, разнообразие клинических форм.

Патогенетические изменения, происходящие в организме при туберкулезе:

1. Альтерация - повреждение и воспаление тканей,
2. Экссудация - повышение проницаемости сосудистой стенки, образование экссудата,
3. Продукция - образование туберкулезных узелков.

Структура туберкулезной гранулемы

Туберкулезная гранулема развивается на месте поврежденных тканей. Вокруг очага скапливается большое количество фагоцитов, образуются макрофагальные гранулемы. По мере нарастания воспалительных изменений макрофаги трансформируются в эпителиоидные клетки, которые сливаются и образуют гигантские клетки Пирогова - Лангханса. В центральной части гигантоклеточной гранулемы располагается очаг некроза, окруженный валом из макрофагов, лимфоцитов и эпителиодных клеток. Исходом гранулемы является склероз.

Виды заболевания

Морфологические формы туберкулезной инфекции:

• Легочная - диагностируется у 90% больных,
• Внелегочная - туберкулез костей, мочеполовых органов, кожи, кишечника.

Типы туберкулеза:

1. Первичный туберкулез развивается сразу после проникновения возбудителя в кровь и формирования небольшой гранулемы, которая самостоятельно заживает или трансформируется в каверну. Из полости, заполненной кровью, микробы разносятся по всему организму с формированием новых очагов воспаления. При отсутствии лечения при тяжелом течении патологии человек погибает. Обычно этот тип патологии возникает у детей до пяти лет. Их не полностью сформированный иммунитет не справляется с массивным экзогенным инфицированием. Первичный туберкулез имеет тяжелое течение и выраженные клинические проявления. Больные при этом остаются незаразными.
2. Вторичный туберкулез - обострение хронической инфекции или повторное заражение микобактерией туберкулеза другого типа. В легких образуется множество гранулем, которые сливаются друг с другом, что приводит к формированию каверн, заполненных экссудатом, и выраженной интоксикации. Вторичным туберкулезом обычно болеют взрослые пациенты. При этом они становятся источником инфекции и выделяют бактерии во внешнюю среду.

Эпидемиология

Распространение туберкулезной инфекции происходит несколькими путями:

Факторы, способствующие развитию заболевания:

Выделяют открытую и закрытую формы туберкулеза. Открытая форма является эпидемиологически значимой, поскольку больной является бактериовыделителем, который заразен для окружающих. Такие больные лечатся в закрытых специализированных противотуберкулезных стационарах до прекращения выделения микобактерий. Только после этого они перестают быть опасными и смогут лечиться амбулаторно. При закрытой форме патологии выделение микробов отсутствует, симптомы заболевания расплывчаты, они напоминают признаки простуды. В этом случае довольно сложно установить факт заболевания туберкулезом.

Симптоматика

Симптомы туберкулеза весьма разнообразны. Заболевание начинается с интоксикации, астенизации и ухудшения общего состояния больного.

Легочная форма

На ранней стадии туберкулез легких проявляется неспецифическими симптомами: подъемом температуры, сонливостью, разбитостью, нарушением аппетита и сна, тахикардией, похуданием, подавленным настроением, легким ознобом по вечерам, неспокойным ночным сном и ночными кошмарами. Больные сильно потеют по ночам. Интоксикационный синдром обусловлен накоплением в организме больного продуктов жизнедеятельности микобактерий. Характерным симптомом туберкулеза является субфебрильная температура, которая возникает без объективных причин и держится больше месяца. Ближе к вечеру температура достигает 38,5 градусов и сопровождается ознобом и потливостью.

По мере развития патологии возникает эмоциональная неустойчивость и психические расстройства. Возможно появление депрессии, эйфории, апатии, психозов, депрессивно-маниакального синдрома.

Затем появляется непродуктивный, мучительный приступообразного характера, хрипы в легких, насморк, затруднение дыхания. На более поздних стадиях становится продуктивным с обильной мокротой и приносит облегчение больным. Приступ кашля часто заканчивается выделением небольшого количества крови. Кровохарканье - симптом инфильтративной формы туберкулеза . При разрыве каверны кровь бьет фонтаном. Такое состояние требует оказания неотложной помощи. Развивается воспаление регионарных лимфоузлов, появляются боль и дискомфорт в груди.

Изменяется внешность больных: лицо становится осунувшимся, нос заостряется, щеки западают, глаза нездорово блестят, под ними появляются синяки. Характерный внешний вид таких больных не оставляет сомнений в точности диагноза.

Туберкулез у детей протекает намного тяжелее, чем у взрослых. Активность детской иммунной системы намного ниже. Этим объясняется более сильная подверженность инфекциям, развитие тяжелых осложнений и длительность лечения.

Внелегочные формы

• Первые признаки туберкулезного поражения почек - субфебрилитет, недомогание. Затем возникает боль в поясничной области, развивается дизурия и макрогематурия. У больных учащается мочеиспускание, моча становится мутной. Вначале заболевания боль имеет тупой характер, а по мере развития патологии становится выраженной, напоминающей почечную колику. Возможно повышение артериального давления.
• Туберкулез половых органов у женщин проявляется межменструальными кровотечениями, нарушением менструального цикла. Внизу живота возникает боль неопределенного характера, усиливающаяся при дефекации и половом акте. Появляются длительные маточные кровотечения, менструация становится болезненной. Осложняется патология развитием бесплодия, которое вызвано непроходимостью маточных труб. Длительно текущее заболевание приводит к деформации матки, образованию сращений, наполнению полости творожистым содержимым. У мужчин воспаляются половые органы с развитием туберкулезного эпидидимита или орхита. Заболевание проявляется болезненностью в мошонке, ощущением плотного инфильтрата. При этом выделения из уретры часто отсутствуют, а моча остается прозрачной.
• 
  Туберкулезное воспаление костей и суставов представляет собой постепенное разрушение хрящевой ткани, поражение межпозвоночных дисков, развитие хромоты. При воспалении позвоночника больные становятся малоподвижными, жалуются на дискомфорт и тяжесть в спине. При этом температура тела и прочие симптомы могут отсутствовать. Если туберкулез не лечить, функция суставов полностью утрачивается, позвоночник деформируется, больной становится полностью обездвиженным.
• Поражение центральной нервной системы развивается при запущенной туберкулезной инфекции. Обычно развивается туберкулезный менингит или менингоэнцефалит. Заболевание развивается постепенно. Больные становятся адинамичными, слабыми, вялыми, сонливыми. У них пропадает интерес к окружающему миру, родственникам, они стараются уединиться. Постепенно нарастает головная боль, повышается температура тела, появляется рвота, менингиальные симптомы, нарушается координация движений и чувствительности, возникает спутанность сознания, обмороки, эпиприпадки и зрительные галлюцинации. Головная боль становится нестерпимой, она усиливает при малейшем движении, ярком свете, шуме.
• Милиарный туберкулез - генерализованная форма туберкулезной инфекции, характеризующаяся многочисленными, мелкими высыпаниями бугорков в легких или других органах. Острый милиарный туберкулез характеризуется тяжелым течением и яркой клинической картиной, хроническая форма – периодами обострения и ремиссии. Проявляется патология интоксикацией, астенизацией и дисфункцией пораженных органов – почек, печени, костного мозга, селезенки. Больные чувствуются себя слабыми, истощенными, они быстро теряют вес и испытывают общий дискомфорт. При продуктивном патологическом процессе развивается сепсис, лимфангит и васкулит. Злокачественное течение заболевания в течение недели приводит к смерти больного. На вскрытии обнаруживают очаги поражения с некрозом практически во всех органах
• Инфицирование пищеварительного тракта проявляющаяся метеоризмом, ноющей болью в животе, нарушением стула - периодическими поносами и запорами, появлением патологических примесей в кале, резкой потерей веса, стойким субфебрилитетом. Осложнением заболевания является непроходимость кишечника. При туберкулезе пищевода появляется дисфагия, резкая боль, изъязвления слизистой. Поражение желудка и поджелудочной железы проявляется отрыжкой, тошнотой, отсутствием аппетита, опоясывающей болью, жаждой. Симптомами воспаления печени являются: боль в правом подреберье, тошнота. Печень увеличивается в размерах и выступает из под края реберной дуги.



туберкулез кожи

Туберкулез кожи протекает в сухой и мокнущей формах. При сухой форме на коже больного появляются крупные бугры, которые со временем сливаются между собой, образуя обширную зону поражения. Мокнущий туберкулез кожи проявляется появлением волдырей на коже, которые прорываются, оставляя после себя грубый рубец. Кожа становится сухой, легко травмируется, в области рубца в скором времени появляются новые волдыри с творожистым содержимым.

• Туберкулезный плеврит бывает сухим и экссудативным. Проявляется сухое воспаление плевры интенсивной болью в груди, сухим кашлем, интоксикационным синдромом, субфебрильной температурой. При экссудативном плеврите симптоматика нарастает постепенно: на первый план выходят симптомы астенизации и общей интоксикации, затем появляется продуктивный кашель и одышка.
• Туберкулезный является следствием основного заболевания и проявляется появлением бугорков на поверхности гортани, утолщением ее стенок, а в тяжелых случаях - изменением структуры гортанного хряща. Симптомами заболевания являются: охриплость голоса, першение в горле, боль при глотании, неспособность долго разговаривать.
• Туберкулезное воспаление шейных и подчелюстных лимфоузлов характеризуется их уплотнением, образованием творожистого некроза в центральной части и распространением патологических изменений на окружающие ткани.

Осложнения

1. Легочное кровотечение развивается в результате разрушения кровеносного сосуда в воспаленных легких и часто заканчивается смертью больного.
2. При повреждении структурных элементов легочной ткани воздух проникает в плевральную полость, скапливается там и сдавливает легкое. Пневмоторакс проявляется одышкой и затрудненным дыханием.
3. Дыхательная недостаточность приводит к развитию гипоксии, тяжелой одышки и приступам удушья.
4. Сердечная недостаточность.
5. Частичный или сегментарный - спадение альвеол при отсутствии в них воздуха. Его причиной является скопление крови или сгустка мокроты в бронхах, а также нарушение их эвакуаторной функции.
6. Нарушение работы пораженных органов.
7. Амилаидоз внутренних органов в настоящее время встречается крайне редко. Этот процесс связан с нарушением белкового обмена в организме и накоплением белковых веществ во внутренних органах - почках, селезенке, печени.
8. Бронхиальные и торакальные свищи.

Диагностика

Диагностика туберкулеза заключается в выявлении основных симптомов болезни, клиническом осмотре больного, изучении рентгенологических признаков, результатов бактериологического обследования, пробы Манту, биохимических тестов, гемограммы, ПЦР и ИФА.

Специалисты выслушивают жалобы больного, собирают анамнез жизни и болезни, проводят физикальное исследование, направляют его на рентгенодиагностику и лабораторную диагностику.

Проба Манту

Проба Манту – диагностический тест, дающий представление о туберкулезном статусе пациента и о напряженности иммунитета к туберкулезной инфекции. Он позволяет установить, насколько иммунная защита эффективна. После получения результатов пробы отбираются дети для проведения ревакцинации.

Детям, начиная с первого года жизни, проводят туберкулинодиагностику. Ребенку под кожу предплечья вводят 0,1 мл туберкулина, содержащего возбудителя в концентрации, соответствующей его возрасту и весу. Туберкулин - это экстракт культуры микобактерии туберкулеза, содержащий продукты их жизнедеятельности. Запрещено мочить и расчесывать место укола. Через трое суток медсестра измеряет линейкой размер образовавшейся папулы:

• Если ее диаметр составляет 5-15 мм, говорят об адекватном иммунном ответе. Организм ребенка после контакта с бактерией благополучно справился с инфекцией. Положительная реакция указывает на стойкий иммунитет, приобретенный после вакцинации.
• Если размер папулы 0-2 мм, реакция отрицательная, указывающая на полное отсутствие антител против туберкулезной палочки, свидетельствующее об утрате защиты от инфекции.
• Размер папулы от 16 мм и более указывает на чрезмерную реакцию и на неадекватный иммунный ответ. Ребенок инфицирован или является носителем, возможно развитие активной формы туберкулеза. Таких детей направляют на консультацию к фтизиатру.

Пробы Манту не ставят, если у ребенка имеются кожные или острые инфекционные заболевания, аллергия, эпилепсия. Только спустя месяц после исчезновения симптоматики проводят туберкулинодиагностику.

Флюорография

Флюорография легких представляет собой диагностический метод исследования, который заключается в проникновении рентгеновских лучей через легочную ткань и формировании на пленке рисунка легких с помощью флюоресцирующих частиц. Проводят флюорографию взрослым лицам, достигшим 18-летнего возраста. Этот диагностический метод позволяет выявить изменения в легочной ткани. На пленке воспаленные легкие отображаются в виде неоднородной структуры с участками затемнения или просветления.

Рентгенография

Рентгенологическое исследование – один из основных диагностических методов, позволяющий определить локализацию патологического процесса и его распространенность, более детально изучить очаги туберкулеза, подтвердить или опровергнуть результат флюорографии. С помощью томографии уточняют наличие очагов деструкции в тканях.

фото: туберкулез на рентгеновском снимке

Бактериологическое исследование

Микробиологическое исследование мокроты от кашляющих больных проводят в специализированных лабораториях. Материал собирают в отдельной комнате с соблюдением правил инфекционной безопасности в стерильные пробирки или флаконы. Для проведения анализа требуется 3 порции мокроты, отобранной до начала лечения, натощак. Отобранный материал необходимо доставить в микробиологическую лабораторию в течение первых 2 часов. Делают посев материала на селективные питательные среди и окрашивают мазки по Цилю-Нильсену. Чтобы определить вид микобактерии, необходимо ждать месяц и более, пока культура вырастит и проявит свои типичные свойства. Кроме мокроты в баклаборатории исследуют мочу больного, отделяемое свища, зева или бронхов, мазки из ран, биоптаты лимфоузлов.

Лечение

Этиотропная терапия туберкулеза включает 2 основные стадии - интенсивную и пролонгированную, и проводится по схемам, состоящим из трех, четырех и пяти компонентов.

1. Интенсивное лечение туберкулеза направлено на уменьшение воспаления, прекращение деструктивных процессов, рассасывание инфильтрата и экссудата, прекращение выделения бактерий во внешнюю среду. Основная цель такой терапии - сделать больного незаразным. В целом достигнуть этого можно за полгода.
2. Пролонгированное лечение заключается в полном рассасывании или рубцевании очагов воспаления, восстановлении иммунной защиты. Длительность такого лечения - два года и более.

Наиболее эффективными противотуберкулезными антибиотиками являются: «Изониазид», «Рифампицин», «Этамбутол», «Стрептомицин», «ПАСК», «Пиразинамид».

Этиотропную терапию патологии дополняют патогенетическим лечение. Больным назначают:

1. Иммуностимуляторы и иммуномодуляторы – «Тималин», «Левамизол»,
2. Антигипоксанты – «Рибоксин»,
3. Метаболики – «Кокарбоксилазу», «АТФ»,
4. Витамины группы В,
5. Гепатопротекторы – «Эссенциале», «Фосфоглив».

В крайних случаях назначают больным глюкокортикоиды – «Преднизолон», «Дексаметазон». Не смотря на то, что они являются мощными иммуносупрессорами, эти средства подавляют обширное воспаление при тяжелом туберкулезе.

Физиотерапия

Физиотерапевтические мероприятия способствуют рассасыванию экссудата, стимулируют репарацию и восстановление поврежденных тканей, препятствуют развитию спаечного процесса.
Физиотерапевтическое лечение туберкулеза включает:

Кроме того больным туберкулезом показана бальнеотерапия, иглорефлексотерапия, гирудотерапия, гомеопатия. Климатотерапия включает закаливание при помощи воздушных ванн и воздействия непрямого солнечного света.

При туберкулезе легких полезно проводить дыхательную гимнастику, коллапсотерапию. Все эти процедуры разрешены только в стадии восстановления или в фазе неактивных проявлений туберкулеза.

Хирургическое лечение

К оперативному лечению переходят в тех случаях, когда консервативная терапия не приводит к излечению больного.

Выполняют резекцию органа, которая заключается в удалении сегментов или долей легкого. В тяжелых случаях прибегают к торакопластике и пластическом закрытии каверны.

1. Резекция легкого проводится в разном объеме. Некоторым больным удаляют целую долю легкого, другим сегмент или каверну. Показания к операции: недостаточная эффективность химиотерапии, устойчивость микобактерий к антибиотикам, развитие тяжелых осложнений.
2. Торакопластика проводится в тех случаях, когда имеются противопоказания к проведению резекции легкого. Показаниями к этой операции являются: деструкция легочной ткани, эмпиема плевры, бронхоплевральный свищ.
3. Если в каверне отсутствуют микобактерии, проводят одномоментную операцию - кавернотомию с кавернопластикой.
4. Удаление лимфоузлов.

Народная медицина

Туберкулезным больным полезно пить отвар мать-и-мачехи, настой алтея, сосновых почек, принимать рыбий жир трижды в день. Существует китайский метод лечения болезни с помощью сушеной медведки. Их отлавливают, моют, высушивают, измельчают, смешивают с медом и принимают полученное средство. Для лечения туберкулеза используют чеснок, хрен, прополис, нутряное свиное сало.

Личинки восковой моли используют для лечения туберкулеза. Их ферменты легко переваривают восковую оболочку микобактерии и уничтожают палочку Коха. Готовят спиртовую настойку личинки и принимают длительно полученный экстракт.

Широко применяют от туберкулеза молоко с медвежьим салом, отвар из отрубей и овса, смесь меда и барсучьего жира.

Каплю чистого дегтя делят на несколько частей и принимают их в течение дня, запивая овощным соком или кофе.

Многие из перечисленных выше средств использовали еще наши предки. Некоторые из них актуальны и сейчас. Любое лечение, в том числе и народное, можно начинать только после консультации с лечащим врачом. Описанные средства могут служить неплохим дополнением к основному лечению.

Профилактика

Профилактика туберкулеза включает специфичекие и неспецифические способы.

Специфическая профилактика

Специфическая профилактика заключается в проведении активной иммунизации вакциной БЦЖ и химиопрофилактики с помощью противотуберкулезных средств.
Прививают детей вакциной БЦЖ, которая эффективно защищает от туберкулеза. В соответствии с Национальным календарем прививок ее делают в роддоме в первые 3-7 дней жизни ребенка, а в 7 и 14 лет проводят ревакцинацию. Новорожденным детям с отягощенным послеродовым периодом прививку от туберкулеза делают вакциной БЦЖ-М, содержащей меньше микобактерий вакцинного штамма. Вакцину вводят в среднюю треть плеча. Спустя пару месяцев на месте введения образуется инфильтрат – небольшое уплотнение. К 6 месяцам на его месте формируется рубчик.

Химиопрофилактика играет важную роль в предупреждении туберкулеза у здоровых лиц, имеющих повышенный риск заболевания. Обычно используют для химиопрофилактики «Изониазид».

Неспецифическая профилактика

Видео: туберкулёз и БЦЖ, Доктор Комаровский

Чахотка, золотуха – у туберкулеза раньше было много названий. Всего полвека назад туберкулез в России входил в число самых опасных смертельных заболеваний.

Статистические данные десятилетней давности свидетельствовали, что ежедневно в нашей стране умирали от туберкулеза почти 90 человек. Задумайтесь: ежедневно!

Еще в 1993 году ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) объявила туберкулез глобальной проблемой. Статистика заболеваемости туберкулезом, которую приводит ВОЗ, пугает: каждый год 9 миллионов человек в мире заболевает опасной болезнью, а умирают – 2 миллиона.

Не менее масштабна проблема и в нашей стране: раньше туберкулез был смертельным приговором, сейчас ситуация несколько изменилась, однако и на современном этапе сравнить смертность от туберкулеза (часто в сочетании с ВИЧ-инфекцией) с летальными исходами по другим причинам: ДТП, суициды, убийства и алкогольная интоксикация.

Да, это страшные цифры, хотя и раньше, и сейчас туберкулез остается болезнью, о которой не принято говорить вслух: в классических произведениях русской литературы от чахотки умирали нищие студенты и дегенераты, в советское время считалось, что «стыдной» болезнью болеют только заключенные и БОМЖи.

Увы, никто не застрахован. Более того, медицинские источники свидетельствуют, что каждый третий житель Земли заражен туберкулезом, правда, в «спящей», дремлющей форме. В России эта цифра пугает еще больше – от 70 до 99% населения являются носителями главного туберкулезного возбудителя – палочки Коха.

Мы все умрем от туберкулеза?

В 60-е годы прошлого века в России была начата активная и последовательная борьба против смертельно опасного заболевания. Это обязательное прохождение флюорографии – это не капризы медиков, а попытка выявить болезнь на самых ранних стадиях. Обязательная ежегодная процедура в первые десятилетия дала свои плоды: уже к 80-м годам XX века наша страна смогла приблизиться к среднестатистическим мировым показателям, но ненадолго.

Политическая и социально-экономическая ситуация в стране привели к тому, что заболеваемость туберкулезом в России выросла всего за одно десятилетие втрое и приняла угрожающие масштабы. Сегодня Россия находится в числе стран — лидеров по заболеваемости туберкулезом, и это современное развитое государство!

Да, сегодня от туберкулеза в мире умирают немногие, и это в большей степени представители «группы риска»: заключенные – настоящие или бывшие, люди, ведущие определенный образ жизни. Однако четверть заболевших на всю оставшуюся жизнь становятся инвалидами, а вылечить туберкулез очень и очень сложно.

Кому грозит заболевание

Учитывая то, что практически каждый из нас является носителем палочки Коха, в группе риска оказываются все.

Однако это вовсе не значит, что каждый из нас должен заболеть априори: опасность представляет активная стадия жизнедеятельности бактерий. Они пробуждаются, когда организм ослаблен, когда иммунитет резко падает. В иных случаях человек здоров, даже если является носителем патогенных бактерий.

Именно поэтому в входят:

• маргиналы;
• лица, ранее пребывавшие в заключении, ИТК;
• пациенты психиатрических, наркологических учреждений;
• обитатели приютов.

Это – социальная группа риска. Помимо нее, есть поликлинические группы лиц, имеющих ослабленный иммунитет:

1. женщины в послеродовом периоде;
2. больные СПИДом и инфицированные;
3. больные сахарным диабетом, язвой желудка и кишечника;
4. хронические алкоголики, наркоманы, больные психическими заболеваниями;
5. больные с патологиями печени.

Поликлиническая группа риска – сама многочисленная, поскольку любые неспецифические заболевания легких, частые головные боли, длительно текущие артриты, заболевания мочеполовой системы и других систем организма могут вызвать пробуждение патогенных бактерий.

Опасность заболевания касается и лиц, непосредственно имеющих контакт с больными туберкулезом (члены семьи, медицинский персонал клиник).

Болезнь, о которой не говорят

Туберкулез опасен, но это не значит, что человек, заболевший им, обречен. Смертельную опасность приобретает болезнь только на последних стадиях, когда человек не лечится. Если заболевание обнаружить своевременно – он излечим практически всегда.

Не нужно думать, что всех, кто ведет правильный образ жизни, молод и жизнерадостен, болезнь обойдет стороной.

Статистика туберкулеза свидетельствует, что чаще всего заболевают молодежь и люди среднего возраста: от 18 до 45 лет, пик заболеваний приходится:

• у мужчин – на 35-45 лет;
• у женщин – на 25-35 лет.

Патологические изменения в организме заметить на ранних стадиях непросто, а в сознании людей он ассоциируется с кашляющими кровью чахоточными людьми, ведущими противоправный образ жизни. Однако многие говорят о том, что сначала заметили просто усталость, слабость.

Кто на такие симптомы обращает внимание?

Это не болезнь алкоголиков и наркоманов, она может проявиться у любого из нас, и симптомы туберкулеза могут поначалу быть незначительными:

1. быстрая усталость, утомляемость;
2. нервозность, раздражительность;
3. избыточная потливость;
4. незначительное повышение температуры тела: не выше 37,2-37,5 градуса.

При этом нет даже обычного кашля, не то, что кровавого, мучительного, с мокротой. Просто человек почувствовал, что устал. Просто хочется больше спать, снижается работоспособность. Все это обычно списывается на бешеный ритм современной жизни: «Вот схожу в отпуск, и все пройдет». А надо бы сходить – на флюорографию.

И снова цифры, которые приводит Роспотребнадзор: в 2014 году зарегистрировано 78000 новых случаев заболевания, в 2015 – 77000. И это – только впервые установленные диагнозы. По степени распространенности болезни по регионам самая напряженная ситуация – на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке.

Если сравнивать данные со статистикой начала XXI века, то тогда ежегодно регистрировалось до 120000 случаев заболевания в год, сейчас эта цифра значительно снижена, но хлопать в ладоши рано.

Главная причина, по которой патогенные бактерии активизируются в организме человека – ослабленный иммунитет.

Причинами этого могут быть многие факторы:

• стрессы, связанные с проблемами в семье, на работе, даже простой переезд в другой город или поступление в учебное заведение;
• неправильное питание и отнюдь не полезные диеты;
• хронические недосыпы;
• частые переработки;
• пристрастие к алкоголю.

Именно поэтому можно говорить о том, что в группе риска – каждый из нас. Однако главный фактор, при котором иммунная система человека находится в критическом состоянии, — ВИЧ-инфекция.

Как заявляет Всемирная организация здравоохранения, риск развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей возрастает в 20-30 раз по сравнению с другими людьми. Отсюда и высокая заболеваемость туберкулезом в целом мире, где каждый день регистрируют более 7,5 тысячи новых случаев ВИЧ-инфекции.

Туберкулез излечим. И это главное

Медицина не стоит на месте. Сегодня для точной установки диагноза используются специальные тесты, которые позволяют в течение двух часов установить форму туберкулеза, чувствительность ее к лекарственным препаратам. Это позволяет быстро подобрать комплекс терапии.

Лечат незапущенные формы туберкулеза антибиотиками, химиотерапией. Процесс долгий, но выдержать весь комплекс процедур нужно: жесткий ритм – два месяца антибиотиков, четыре – поддерживающий курс. Пропускать нельзя, иначе в организме выработается устойчивость к антибиотикам.

Гораздо сложнее – форма туберкулеза, когда лечение обычными таблетками неэффективно: организм не воспринимает их. Такая стадия «множественной лекарственной устойчивости» требует иного лечения: более дорогими и токсичными для организма. Если курсы антибиотиков неэффективны, назначается операция. Она гарантирует полное излечение.

В РФ туберкулез считается социально значимой болезнью. Государство контролирует лечение, которое является обязательным и бесплатным. На протяжении всего времени с момента установления диагноза больной находится на учете в туберкулезном диспансере, регулярно проходит курсы лечения.

Заразен ли туберкулез?

Эпидемиологическая опасность туберкулеза (иначе – риск заражения) зависит от формы заболевания. При активном выделении патогенных бактерий лечение проводится исключительно в противотуберкулезных диспансерах, при закрытых формах контакт человека с устойчивым иммунитетом с больным не опасен.

Особая группа риска – ВИЧ-инфицированные. В 2016 году, когда ООН признала Россию эпицентром мировой эпидемии ВИЧ, в нашей стране сократилось финансирование регионов по закупкам препаратов для инфицированных ВИЧ, что не замедлило сказаться на уровне фиксируемых случаев заболевания туберкулезом. А терапия его без подавления ВИЧ-инфекции невозможна.

Второй фактор, вызвавший увеличение числа больных, – отсутствие информации, профилактической работы среди населения.

И снова – сухая статистика туберкулеза в России:

1. в 2015 году смертность в России от туберкулеза достигала 9 человек на 100000;
2. в 2016 году – 7,5 человек на те же 100000.

С одной стороны – виден прогресс, уменьшение числа случаев летальности, с другой – в этих цифрах нет данных о том, сколько умерло ВИЧ-инфицированных, причиной смерти которых стал туберкулез. Ни от СПИДа, ни от ВИЧ люди не умирают, причиной являются болезни, развившиеся на фоне сниженного иммунитета, в первую очередь такой причиной является туберкулез.

Поэтому будут ближе к истине иные цифры: в 2015 году в России именно он стал причиной смерти от 13,5 до 20,9 тысяч человек. Эти данные сопоставимы с потерями от суицида и ДТП.

Болезнь века – туберкулез – зависит от уровня социального благополучия в стране, и тот факт, что в России в XXI веке не снижается, а только растет уровень заболеваемости, свидетельствует о том, что с этим показателем уровня жизни в нашей стране все далеко не благополучно.

Проводимые прививки детям недостаточно эффективны, а низкий уровень грамотности современных родителей приводит к тому, что и от этой защиты детского организма они отказываются. Все это приводит к тому, что победа над туберкулезом еще очень далеко.

Однако в нашей стране ее все чаще заменяют на диаскинтест. И не потому, что новомодный метод дает безошибочный результат, – на кону миллиардные доходы производителей препарата.

В середине ноября в Москве прошла Всемирная конференция по проблемам туберкулеза. Приветствуя ее участников, президент Владимир Путин назвал диагностику и лечение этого тяжелого заболевания важной государственной задачей. Глава Минздрава Вероника Скворцова в свою очередь заверила: Россия примет активное участие в противотуберкулезной кампании ВОЗ.

На этом фоне странно выглядит решение руководимого Вероникой Игоревной ведомства заменить проверенный метод диагностики туберкулеза – пробу Манту – новомодным диаскинтестом. По мнению ученых, это приведет к тому, что 5 – 8 процентов случаев активного туберкулеза останутся не выявленными.

Правда Андерсена

На российский рынок диаскинтест, выпускаемый компанией «Генериум» – лидером в области биотехнологических разработок и производства, вышел в 2009 году и уже на следующий год использовался в 37 регионах страны. В конце 2014-го Минздрав издал методические рекомендации о замене пробы Манту на диаскинтест при массовом обследования детей от 7 до 17 лет. Решение было принято, несмотря на скандалы и яростные дискуссии в медицинской среде по этой теме. Здравомыслящие ученые ссылались на мировой опыт: ведущие клиники не спешат вводить в киническую практику препараты, эффективность и безопасность которых не до конца изучена. Создатель нового метода – датский профессор Петер Л. Андерсен (ныне – исполнительный вице-президент Центра исследований вакцин в Институте сыворотки SSI в Копенгагене) тоже подчеркивает: исследования теста еще идут. И сам же делает вывод: новый кожный тест пробу Манту заменить не может в силу недостаточной чувствительности.

Диагностика ни о чем

В России же неотработанная методика взята на вооружение без проволочек. И уже пугающие результаты. Главный научный сотрудник отдела организации противотуберкулезной помощи НИИ фтизиопульмонологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова, профессор Маргарита Шилова установила: применение диаскинтеста привело к увеличению заболеваемости детей и подростов в 64 из 85 регионов России. В частности, в Ярославской области острые форм туберкулеза стали выявлять в три

У диаскинтеста есть положительные свойства, но этот препарат не пригоден для массового скрининга, предупреждают эксперты. Однако эта точка зрения чиновниками от Минздрава не поддерживается. Фтизиатр, профессор Константин Пучков , заявивший, что новый метод не позволяет своевременно выявить заболевание у детей и подростков, был уволен с поста заместителя главного врача по педиатрии Московского научно-практического центра по борьбе с туберкулезом. Сейчас известный ученый, автор более 100 научных работ занимает пост главврача областной туберкулезной больницы Выборга Ленинградской области.

Между тем опасения ученых находят и другие подтверждения. Заведующая лабораторией иммунопрофилактики ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Ирина Михеева доказала, что при переходе на скрининг с использованием диаксинтеста можно пропустить до 300 случаев в год активного туберкулеза у детей. Кроме того, нежелательные реакции на диаскинтест возникают гораздо чаще, чем на пробу Манту. Завкафедрой фтизиатрии СПбГПМУ, профессор Владимир Кривохиж описал неспецифические реакции, возникающие при проведении процедуры: резкое повышение температуры до 39°С, отек руки, в которую вводился препарат, покраснение и боль.

Корысти ради

И еще важная деталь. Триумф диаскинтеста начался после того, как бывшие подчиненные экс-министра промышленности и энергетикиВиктора Христенко – Андрей Дементьев и Андрей Реус получили по 12,5 процента акций в «Генериуме» – компании-лидере в области биотехнологических разработок и производства. Все трое, к слову, – добрые соседи и партнеры по гольфу. Связанные с Дементьевым и Реусом фирмы получают госзаказы в приоритетном порядке, в том числе и от Минздрава, который возглавляла супруга Христенко Татьяна Голикова . А производством диаскинтеста занимается компания «Лекко». Она входит в группу «Фармстандарт», основной владелец которой – близкий к семье Христенко бизнесмен Виктор Харитонин.

После ухода Голиковой из Минздрава кампанию по внедрению диаскинтеста поддержала главный детский фтизиатр Валентина Аксенова . И хотя сегодня она отрицает свою роль в продвижении метода, на сайте ПМГМУ им. И. М. Сеченова сохранилось сообщение о том, что в 2014 году «Валентина Аксенова в составе группы исследователей по заказу компании «Генериум» приняла участие в разработке биотехнологического продукта диаскинтест».

Исходя из изложенного, становится ясно: лоббирование нового метода может привести к рукотворной эпидемии туберкулеза в России, на борьбу с которой потребуются миллиарды.

С 1990-х годов число заболевающих туберкулезом в России сильно увеличилось. Пожалуй, на сегодня это наиболее мифологизированное заболевание. О причинах сложившейся ситуации порталу «Милосердие» рассказала Ольга НОСКОВА, завотделением диагностики туберкулеза Детской инфекционной больницы №3 Санкт-Петербурга.

— Это правда, что к достижению совершеннолетия 70% населения уже инфицировано?

— Увы, не 70 % а больше. К 40 годам 100% населения инфицировано.

— Как же так? Ведь Россия имеет давние традиции по борьбе с туберкулезом. Почему же сейчас проблема стала настолько актуальна, что все чаще говорят об эпидемии?

— Эпидемии в России, по данным официальной статистики, нет, но заболеваемость высокая. При этом в регионах Дальнего Востока, Крайнего Севера она значительно выше, чем, скажем, в Москве и Санкт-Петербурге.

Что касается изменения ситуации после распада СССР, то эпидемические проблемы имеют ряд причин, возникших в 90-е годы. Это и реорганизация всей медицинской службы, включая детскую фтизиатрическую. Это и миграционные процессы, которые характерны не только для России, но и для всего мира. Географическая направленность потока мигрантов меняется с годами: сначала превалировал Азербайджан, потом Украина, Молдова, Армения. Сейчас мигранты представлены преимущественно Средней Азией: в основном Узбекистан и Киргизия, Таджикистан. Существует и внутренняя миграция в Российской Федерации. Причем, миграция – это не только перемещение людей, среди которых могут быть больные, это еще и стресс, вызывающий заболевание у здоровых до этого людей.

Феномен, распространенный среди мигрантов — очаги семейного туберкулеза – когда оба родителя или несколько родственников больны открытыми формами. У нас недавно получала лечение девочка из такой семьи. Ее родители, брат и тетя, мигранты из Средней Азии, были больны открытой формой туберкулеза. Она заболела осложненной формой первичного туберкулеза. К счастью, девочка была привита БЦЖ, что, в общем-то, нечасто для выходцев из бывших южных союзных республик, поэтому у нее не развился фатальный для ребенка туберкулезный менингит.

Однако очаги семейного туберкулеза встречаются и не только среди мигрантов.

— А где еще?

— Как правило, в асоциальных семьях. Безусловно, среди факторов, влияющих на эпидемическую ситуацию, следует назвать снижения материального уровня жизни, распространения таких заболеваний, как ВИЧ-инфекция и СПИД, связанных с наркоманией, которая тоже растет. Изменилась и характеристика микобактерии туберкулеза (ее раньше называли «палочка Коха») — она стала устойчивой. В последние 3-5 лет устойчивость очень часто отмечается именно в очагах семейного туберкулеза.

— Какие мифы о туберкулезе присутствуют в массовом сознании? Это действительно «болезнь голодных времен»?

Фото Максима Дондюка на странице http://prophotos-ru.livejournal.com/

— Туберкулез обычно пишут со знаком равенства с «чахоткой», то есть быстро прогрессирующим туберкулезом, заболеванием, когда массивно поражается легочная ткань. Такое течение болезни происходит на фоне измененного иммунитета. Здесь играют немалую роль алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция, а также сахарный диабет, лечение гормонами, цитостатиками. Такое заболевание может иметь молниеносно течение. Стоит рассказать о сахарном диабете, заболевании, к которому особенно любит «приклеиваться» туберкулез и при котором туберкулез очень сложно лечится. Недавно на нашем отделении лечился мальчик, уже почти юноша, можно сказать. У него был сахарный диабет первого типа, то есть он был на инсулине. Год он не делал флюорографию, так как мама не обращала внимания на рекомендации врачей, а ему и подавно было не до того. При поступлении в училище у него был выявлен при очередном профилактическом исследовании туберкулез в осложненной форме. Несмотря на все усилия, консервативное лечение не приносило стойкого улучшения. Ему грозила перспектива стать «хроническим больным», и тогда фтизиохирурги решились на операцию – удаление части легкого. К счастью, операция прошла успешно, мальчик выздоровел от туберкулеза, теперь это уже высокий и красивый молодой человек, учится на ветеринара.

— А больные с другими формами?

— А больные другими формами туберкулеза имеют хороший прогноз и живут долго. Что касается социально адаптированных людей – то они не сразу такими стали, их прошлое полно эмоциональных и физических нагрузок, стрессов и других предраспологающих факторов. Они болеют так же, как и все остальные люди. Есть также нежелание заботиться о своем здоровье, а есть и скрытая боязнь выявления туберкулеза, непризнание уже выявленной болезни, так называемая анозогнозия.

— Например?

— Например, в семье, где «приходящий папа» был болен открытой формой туберкулеза, у ребенка была выявлена высокая реакция Манту. Мама клялась, что контакта с больными у ребенка нет, возмущалась назначенным обследованием, не верила, когда ей сказал врач о том, что ребенок болен. Однако потом, уже после нескольких месяцев лечения в стационаре, увидев, как улучшается самочувствие и настроение ее малыша, рассказала о контакте и наивно добавила – «я нарочно не говорила, чтобы ребенку не стали «шить» туберкулез!»

— Что имеют в виду, когда говорят, что туберкулез — это социальная болезнь?

— То, что туберкулез – социальная болезнь, отметил еще в XVIII веке первооткрыватель перкуссии, австрийский врач Леопольд Ауэнбругер, хотя это было известно еще и в во времена Гиппократа. Ауэнбруггер говорил, что люди, испытывающие разного рода лишения, разлученные с близкими, чаще заболевают чахоткой.

Фото Максима Дондюка на странице http://prophotos-ru.livejournal.com/

— Но среди заболевших встречаются и довольно обеспеченные люди. Один частно практикующий педиатр говорил мне, что у него в последнее время появилось много больных туберкулезом клиентов с Рублевки…

— Старые российские фтизиатры говорили, что туберкулез не щадит ни хижин, ни дворцов. Даже в царской семье были случаи туберкулеза.

— Каковы же тогда меры профилактики?

— Профилактикой является, в первую очередь, такая простая вещь как здоровый образ жизни. Регулярно и разнообразно питаться, вовремя ложиться спать, гулять на свежем воздухе, заниматься физкультурой, не злоупотреблять алкоголем, не курить. Необходимо также внимание к своему организму в период снижения иммунитета – при частых, повторяющихся простудных заболеваниях. Кроме того, само собой, необходимо проходить профилактическое флюорографическое исследование, а детям – ежегодную постановку пробы Манту.

— Как можно заподозрить туберкулез? Что необходимо делать, если заболел близкий человек, чтобы помочь ему и не заразиться самому?

— Заподозрить можно, если у человека серия ОРЗ с повторяющимися симптомами, кашель, ничем не купирующийся, подъемы температуры, а также повышенная потливость в ночное время. Но туберкулез на ранних стадиях малосимптомен. Он выявляется при флюорографии на ранних стадиях. Симптомы появляются при прогрессировании заболевании. Кроме того, туберкулез надевает «маски» других болезней. Фтизиатр должен уметь их распознать. Встречаются случаи, про которые говорят «ребенка словно подменили»: он становится гиперактивным, в кровать не загнать, утром не добудится, он потлив. Его направляют к неврологу, хотя это одна из масок ранней туберкулезной интоксикации.

— Насколько информативна реакция Манту? В последние годы у многих детей папула гораздо больше нормы — нужели все они инфицированы?

— Сразу следует сказать, что нормы в оценке реакции Манту не существует.

Дело в том, что реакция Манту отражает состояние иммунитета, причем, той его части, которая играет решающую роль для развития туберкулезной инфекции в организме – клеточного иммунитета. Состояние иммунитета не константно, и состояние здоровья детей, начиная с периода новорожденности и далее год от года меняется – так как существуют факторы, отрицательно влияющие на него. Различная сопутствующая патология, аллергический фон, нарушения питания, заболевания центральной нервной системы, эндокринная патология, инфекции, например, ЛОР-органов, почек, детские инфекции (ветрянка, корь), антибактериальная и гормональная терапия, химиотерапия при онкологических заболеваниях меняют ответную реакцию на введение туберкулина.

Поясню, что туберкулин — это низкомолекулярный специфический белок, гаптен, который вызывает ответную реакцию у лиц, либо вакцинированных БЦЖ, либо встречавшихся с инфекцией или инфицированных микобактериями туберкулеза. По реакции Манту проводят «скрининг» детей, которые должны попасть под пристальное внимание фтизиатра.

В стационарах после этого проводят углубленную туберкулинодиагностику, при которой используют не две туберкулиновые единицы, как в стандартной реакции Манту, а одну сотую, одну тысячную, одну десятитысячную туберкулиновой единицы, а также кожно-скарификационную пробу с различными процентами разведения туберкулина. Это позволяет выявить различный уровень напряженности противотуберкулезного иммунитета, так как реакция на малое количество туберкулина говорит о высокой степени антигенного раздражения, о том, что микобактерии, попавшие в организм, активны. Эти тесты, как и другие иммунологические тесты, оценивает фтизиатр. Диагностическая значимость туберкулинодиагностики не снижается, хотя интерпретация достаточно сложна в силу вышеперечисленных причин.

— Почему население так мало информировано о том, что лечение туберкулеза в нашей стране бесплатно?

— В нашей стране существует федеральная программа борьбы с туберкулезом, которая подразумевает бесплатное оказание помощи населению. Население информировано, ведь противотуберкулезные диспансеры есть в каждом районе города, а при первичном обращении в поликлинику терапевт всегда потребует флюорографию. Но существует внутренний страх обращения за противотуберкулезной помощью. Увы, люди в основном обладают низкой грамотностью в отношении туберкулезной инфекции.

— Туберкулез полностью излечим, но почему снизилась эффективность многих противотуберкулезных лекарств? Или это миф?

— Это не миф, это обусловлено лекарственной устойчивостью. Она возникает вследствие прерываемых курсов лечения у лиц, страдающих алкоголизмом, например. Они уходят из стационара, так как принудительного лечения таких лиц нет. При незаконченном курсе микобактерия туберкулеза приспосабливается к воздействию препаратов. Этот микроорганизм вообще крайне устойчив во внешней среде и имеет мощный набор ферментов для «самозащиты», а при незаконченном курсе создается популяция устойчивых к воздействию лекарственных препаратов «палочек Коха».

— Почему фтизиатрия не является популярной среди студентов медвузов? Будущие врачи не хотят рисковать своим здоровьем? Или из-за отсутствия перспектив работы в частных клиниках?

— Главная причина – недостаточное финансирование здравоохранения. Конечно, туберкулезный стационар – это не частная клиника, здесь есть угроза здоровью врача. Фтизиатры – группа риска, они проходят флюорографическое обследование два раза в год. Кроме того, у фтизиатров почти полностью отсутствуют льготы: пенсия и отпуск у них такие же, как и у остальных врачей. Да, есть 15-процентная прибавка к зарплате, но это практически не ощутимо. Кроме того, фтизиатром стать непросто. Диагностика и лечение туберкулеза требуют высокого профессионального уровня, длительного обучения. Грамотным специалистом молодой выпускник медицинского вуза может стать только через 5 и более лет, если он занимается только фтизиатрией.

— Что нужно для того, чтобы остановить распространение туберкулеза в России?

— Утверждать, что в нашей стране эпидемия, опираясь на статистику, невозможно, но заболеваемость чрезвычайно высока. В первую очередь надо решать социальные проблемы: повышать уровень жизни населения, проводить обследование мигрантов, диспансеризации, лечить наркозависимость и алкоголизм. Тогда туберкулез отступит.