Білірубіновий обмін. Гіпербілірубінемія новонароджених. Гіпербілірубінемія новонароджених фізіологічна

Людина з лимонно-жовтою шкірою і такими ж білками очей викликає подив, якщо не жах. Такий стан у народі називають жовтяницею, в медицині для нього існує термін «гіпербілірубінемія».

Часто подолати гіпербілірубінемію можна лише за допомогою спеціального лікування. Але це самостійне захворювання, а симптом багатьох патологій в організмі.

Винен у цьому порушенні білірубін (Вi) – жовчний пігмент, підвищення якого має характерні ознаки. Найчастіше зустрічається гіпербілірубінемія доброякісна, у новонароджених. Причини лікування цих та інших випадків підвищення білірубіну описані нижче.

Чи небезпечна гіпербілірубінемія? Що це таке? Щоб відповісти на ці питання, потрібно розібратися з таким поняттям, як білірубін.

У середньому тривалість життя еритроциту становить сто десять діб. Після цього терміну він старіє і руйнується. Зі структури елемента крові виходить гемоглобін. Він зв'язується з плазмовим гаптоглобіном та утворює з ним комплекс. Ця сполука не проходить через ниркові фільтри. Тому весь звільнений з еритроцитарної структури гемоглобін піддається ряду перетворень та окислень, внаслідок чого утворюється зелений пігмент білівердин, який згодом відновлюється у червоно-жовтий білірубін жовчі.

Протягом доби у людини внаслідок таких руйнувань утворюється близько трьохсот міліграм цієї речовини. Воно погано розчинне у воді, токсичне і дає непряму реакцію з діазореактивом (сумішкою, яка використовується при дослідженні пігментного обміну) у присутності кофеїну. Це вільний, некон'югований чи непрямий білірубін.

Подальші його перетворення призводять до з'єднання з альбуміном у плазмі крові. Даний комплекс погано проникає в тканини, але коли всі можливості сироваткового білка вичерпані, він може потрапляти з кров'яного русла в органи та системи організму (наприклад, нервову, викликаючи її ушкодження, аж до ядерної жовтяниці).

Білірубін, з'єднаний з альбуміном, через неможливість бути розчиненим у воді, не може виводитися із сечею. Видаляється з плазми він лише печінкою. Це непростий процес, що складається із трьох етапів:

• звільнення з комплексу з альбуміном та накопичення у гепатоцитах (клітинах печінки);
• з'єднання з глюкуроновою кислотою (кон'югування або утворення ефірів);
• екскреція у жовч.

Кожна з цих реакцій здійснюється спеціальними механізмами, недостатність яких призводить до розвитку самостійного патологічного синдрому, пов'язаного з гіпербілірубінемією та потребує певного лікування.

З'єднання Вi з глюкуроновою кислотою відбувається в мікросомах печінки за участю ферменту УДФ-глюкуранілтрансферази. Цей процес можна поділити на такі послідовні етапи:

1. У гепатоцитах утворюється білірубін-монглюкуранінід.
2. У жовчних канальцях до цієї освіти приєднується друга молекула глюкуронової кислоти, у результаті формується Вi-диглюкуранід. Він реагує з діазосумішчю навіть без кофеїнового реактиву. Це прямий, пов'язаний чи кон'югований білірубін. У жовчі його концентрація збільшується у тисячу разів у порівнянні з плазмою.

   Глюкураніди – це універсальна ферментативна система, за допомогою якої з організму виводяться лікарські речовини, гормони, продукти гниття у кишечнику Вони добре розчиняються у воді, тому виводяться нирками у сечу.

3. Далі пігмент з'єднується з жовчними кислотами, холестерином, лецитином та білками.
4. Подальші перетворення відбуваються у кишечнику, де його певна кількість всмоктується у вигляді уробіліногену і знову повертається до печінки.
5. Інша частина в товстій кишці перетворюється на стрекобіленоген і виділяється з організму, забарвлюючи кал.
6. Трохи стеркобеліногену через гемороїдальні вени потрапляє у нирки, минаючи печінку, виділяється із сечею.

Порушення на будь-якому етапі цих перетворень призводить до патології пігментного обміну, одним із симптомів якого є гіпербілірубінемія, яка виникає при багатьох серйозні захворювання. Більшість із них потрібне серйозне лікування. У нормі концентрація загального білірубіну у крові становить від 8 до 20 мкмоль/л. Стан від 20 до 27 мкмоль/л вважається прикордонним.

Гіпербілірубінемія – це підвищення білірубіну в кров'яній сироватці понад 27-35 мкмоль/л.

Незначне збільшення цього показника ніяк не відбивається на самопочутті пацієнта. Але вищі цифри концентрації даного пігменту призводять до значних погіршення стану людини, змін кольору шкірних покривів і виділень. Такі стани змушують людину звертатися за кваліфікованим лікуванням.

Доброякісна гіпербілірубінемія (вона ж функціональна) найчастіше має спадковий характер, більшою мірою проявляється у представників сильної половини людства.

Серед таких порушень можна назвати синдроми Дубіна-Джонсона та Ротера. Ці стани деякі фахівці вважають не захворюваннями, а просто індивідуальними особливостями організму.

Порушення, що відбуваються в організмі пацієнтів, які страждають від уроджених синдромівДубіна-Джонсона та Ротора, мають подібний характер. Ці процеси також уроджені. Страждають переважно чоловіки. Відзначається пряма (доброякісна) гіпербілірубінемія. Білірубін збільшується від 28 до 74 мкмоль/л. Загальний стан пацієнта суттєво не страждає.

Серед порушень пігментного обміну може бути названа кон'югаційна (транзиторна) гіпербілірубінемія, яка виникає найчастіше у новонароджених дітей. Пов'язана вона з неспроможністю і незрілістю сполучної здатності печінки.

Спадкова вроджена патологія пігментного обміну - це також кон'югаційна (функціональна) гіпербілірубінемія.

• Страждають частіше чоловіки. Збільшується непряма фракція. Рівень Bi не перевищує 50-70 мкмоль/л. Але, на відміну, немає ознак гемолізу еритроцитів. Пацієнт може і не здогадуватися про те, що хвора, так недуга не дається взнаки до другої-третьої декади життя. Захворювання доброякісне, але в періоди загострення можливе незначне погіршення самопочуття.
• гіркота в роті;
• дратівливість;
• порушення сну;
• слабкість;

невеликий свербіж шкірних покривів. Людина практично не потребує лікування, але має переглянути свій спосіб життя (виключити прийом спиртного, куріння, сильніфізичні навантаження

), притримуватися дієти.

Такий самий принцип має вроджена хвороба, але прогноз захворювання несприятливий. В основі патології лежить уроджений дефект ферменту УДФ-глюкуранілтрансферази, що призводить до нездатності печінки перетворювати непрямий білірубін у прямий.

Захворювання починає прогресувати на третій-сьомий день життя пацієнта та призводить до смерті у дитинстві.

При жовчнокам'яній хворобі, раку головки підшлункової залози доводиться мати справу з обтураційною гіпербілірубінемією, коли камінь або пухлина, що розрослася, повністю або частково закриває жовчну протоку. Надходження жовчі в кишечник при цьому припиняється. Стеркобеліноген не утворюється, що призводить до знебарвлення калу. Печінка працює нормально, і білірубін, що утворився, потрапляє в кров у надлишку, а з кровоносних судин - в сечу. Вона темніє, у лабораторії у ній виявляють Вi.

Причини гіпербілірубінемії

• захворювання крові (малокровість), коли кількість нежиттєздатних еритроцитів різко підвищується;
• посилений лізис еритроцитів (це може бути і фізіологічний стан – доброякісна гіпербілірубінемія новонароджених);
• патології імунного характеру (імунітет стає помилково агресивним до нормальним еритроцитам) - гемолітична хвороба новонароджених, резус-конфлікт між материнським та дитячим організмом;
• вплив токсичних та хімічних речовин на нормальні кров'яні клітини;
• гепатити;
• у разі порушення відтоку жовчі: дискінезії жовчних шляхів, порушення роботи підшлункової залози, пухлини;
• гіповітаміноз В12; патологічний вплив медикаментів, алкоголю, інфекційних збудників;
• вроджені аномалії та генетичні порушення (синдром Жільбера, Криглера-Нояра, Дубіна-Джонсона, Ротора).

Симптоми гіпербілірубінемії

Що таке гіпербілірубінемія, як вона проявляється? Симптоми її типові, але лікування залежить від причин, що спричинили цю патологію.

1. Головна та основна ознака гіпербілірубінемії - забарвлення шкіри та очних білківу жовтий колір.
2. Якщо відзначається пряма гіпербілірубінемія, то характерні такі симптоми, як зміна кольору калу та сечі.
3. Якщо концентрація пігменту невисока, то погіршення самопочуття може бути. Але зазвичай при легких формах характерні симптоми: загальна слабкість, нудота, блювання, зниження апетиту.
4. Може спостерігатися тяжкість або тупа більу правому підребер'ї.
5. У роті часто є металевий присмак.
6. Нерідкий симптом - свербіж шкіри.
7. За відсутності повноцінного лікування знижується маса тіла.

Лікування гіпербілірубінемій

Як лікується гіпербілірубінемія? Причини її виникнення – ось, те з чим насамперед борються лікарі. Терапевтичні процедури спрямовані на усунення факторів, що спричинили порушення:

• противірусні та антибактеріальні засоби;
• - речовини, що дозволяють гепатоцитам зберігати необхідну активність та життєздатність;
• жовчогінні препарати;
• дезінтоксикаційне лікування проводиться для зниження або повного усунення токсичної діїнадлишку білірубіну в організмі;
• імуномодулятори – для стимуляції імунної системи організму;
• призначають барбітурати, які мають можливість усувати гіпербілірубінемію;
• ентеросорбенти необхідні очищення кишечника від білірубіну;
• фототерапія при гіпербілірубінемії - лікування за допомогою синіх та ультрафіолетових ламп, світло яких здатне руйнувати надлишок білірубіну, що накопичився в тканинах (не забувати про захист очей!);
• вітамінотерапія;
• ферментативні засоби – для стимуляції травлення;
• уникати серйозних фізичних навантажень;
• виключити з харчування жирне, солоне, копченість, смажене (стіл № 5), харчуватися дробово (не менше 5-ти разів на добу).

Гіпербілірубінемія у новонароджених

Норми всіх лабораторних показників у новонароджених дещо відрізняються від звичних норм у дітей інших вікових груп. З чим пов'язана гіпербілірубінемія у новонароджених?

Організм людини, що з'явилася на світ, повинен перебудуватися до життя поза лоном матері. І ця адаптація відбувається не завжди сприятливо.

У нормі на третю добу життя у дитини показники білірубіну можуть підвищуватись до 190 мкмоль/л. Це транзиторна гіпербілірубінемія чи фізіологічна доброякісна жовтяниця новонароджених.

Вона не має інших симптомів, крім підвищеного білірубіну та не потребує жодного лікування.

До такого стану призводить прискорений розпад еритроцитів (термін їхнього життя у новонароджених набагато коротший). Ферментативні реакції у цей період, навпаки, дещо уповільнені, а низький вміст альбумінів у кров'яній сироватці призводить до обмеженого перенесення білірубіну з тканин до печінки.

Якщо гіпербілірубінемія у новонароджених вважається фізіологічним процесом, чого боїться фахівці, чому цій проблемі приділяється так багато уваги? При жовтяниці, що виникає під час новонародженості, підвищується непрямий білірубін, який є токсичним. За досить високих цифр, він не просто викликає порушення загального самопочуття, але й небезпечний для здоров'я і життя людини, що з'явилася на світ.

При підвищенні концентрації Вi у сироватці крові до 500 мкмоль/л і вище можливий розвиток ядерної жовтяниці (руйнування клітин головного мозку), яка не піддається лікуванню та призводить до летального результату. Особливо високий ризик розвитку гемолітичної жовтяниці у недоношених дітей, у яких більшість органів і систем (у тому числі печінка) ще не готові для існування поза організмом мами.

Високий ризик розвитку патологічних гіпербілірунемій при резус- та груповій несумісності матері та плода.Організм резус-негативної жінки сприймає дитину, що має позитивний резус-фактор, як стороннє тіло.

Кров жінки з першою групою крові не має антигенів А та В, і якщо її дитина народжується з іншими групами крові, її організм також негативно реагує на такий плід.

Ситуація ускладнюється тим, що в обох випадках у молоко жінки виробляються антитіла, які є небезпечними для новонароджених. Незважаючи на те, що симптоми такої гіпербілірубінемії очевидні, несумісність має підтвердитись лабораторно. Адже дитину при позитивному результаті відлучають від грудей та проводять відповідне лікування, після якого здоров'я малюка зазвичай відновлюється.

Гіпербілірубінемія при вагітності

Вагітність – серйозне випробування для організму. У цей період імунітет жінки може послаблюватися, що робить майбутню маму вразливішою для різних інфекцій, а також загострень вже наявних хронічних процесів.

Гіпербілірубінемія при вагітності зустрічається досить часто – 1:1500 випадків. Вона може мати різний прояв: зберігатись тривалий період часу або протікати хвилеподібно. Гіпербілірубінемії, що виникають під час вагітності, прийнято ділити на дві групи:

• пов'язані з патологічними станами вагітності;
• що виникають через інфекцій та процесів, які залежать від майбутнього материнства.

Перша група станів, що супроводжуються гіпербілірубінемією, пов'язана з ускладненнями самої вагітності: ранніх та пізніх токсикозів, холестазу та гострої жирової дистрофії.

Але жовтяниця у майбутньої мами може мати причини другої групи: інфікування вірусами гепатитів А, В, С, Д, Е, збудниками жовтої лихоманки та інших небезпечних інфекцій, можливе загострення хвороби, що давно дрімає, у тому числі й спадкової, для якої необхідно кваліфіковане. лікування.

Прогноз

Безслідно для організму жодне захворювання не минає. Але печінка - це той орган, який здатний досить довго відновлюватися. При своєчасному зверненні за медичною допомогою, відповідному лікуванні та дотриманні всіх приписів лікарів при багатьох патологіях, що супроводжуються гіпербілірубінемією, можливе зникнення симптомів повне одужання.

Але профілактичні огляди та спостереження за станом печінки необхідне протягом тривалого періоду після зникнення гіпербілірубінемії, симптомів та проведення лікування.

У випадку зі спадковими захворюваннями повне одужання неможливо, але людина може жити повноцінно, якщо своєчасно пролікуватиметься і вестиметься здоровий образжиття.

Часто гіпербілірубінемія має такі наслідки:

При найменших підозрах на недуги печінки необхідно звертатися до лікувальний закладщодо кваліфікованого лікування.

- фізіологічний або патологічний стан, зумовлений гіпербілірубінемією і виявляється жовтяничним забарвленням шкіри та видимих ​​слизових у дітей у перші дні їхнього життя. Жовтяниця новонароджених характеризується підвищенням концентрації білірубіну в крові, анемією, іктеричністю шкірних покривів, слизових оболонок та склер очей, гепато- та спленомегалією, важких випадках- білірубінової енцефалопатією. Діагностика жовтяниці новонароджених ґрунтується на візуальній оцінці ступеня жовтяниці за шкалою Крамера; визначення рівня еритроцитів, білірубіну, печінкових ферментів, групи крові матері та дитини та ін. Лікування жовтяниці новонароджених включає грудне вигодовування, інфузійну терапію, фототерапію, замінне переливання крові.

Загальні відомості

Жовтяниця новонароджених - неонатальний синдром, що характеризується видимим жовтяничним забарвленням шкіри, склер і слизових оболонок внаслідок підвищення рівня білірубіну в крові дитини. За спостереженнями, на першому тижні життя жовтяниця новонароджених розвивається у 60% доношених та 80% недоношених дітей. У педіатрії найчастіше зустрічається фізіологічна жовтяниця новонароджених, що становить 60-70% всіх випадків синдрому. Жовтяниця новонароджених розвивається при підвищенні рівня білірубіну понад 80-90 мкмоль/л у доношених та більше 120 мкмоль/л у недоношених немовлят. Тривала або виражена гіпербілірубінемія має нейротоксичну дію, тобто викликає пошкодження головного мозку. Ступінь токсичної дії білірубіну залежить, головним чином, від його концентрації в крові та тривалості гіпербілірубінемії.

Класифікація та причини жовтяниці новонароджених

Насамперед, неонатальна жовтяниця може бути фізіологічною та патологічною. За походженням жовтяниці новонароджених діляться на спадкові та набуті. На підставі лабораторних критеріїв, тобто підвищення тієї чи іншої фракції білірубіну розрізняють гіпербілірубінемії з переважанням прямого (пов'язаного) білірубіну та гіпербілірубінемії з переважанням непрямого (незв'язаного) білірубіну.

До кон'югаційних жовтяниць новонароджених відносяться випадки гіпербілірубінемії, що виникають внаслідок зниженого кліренсу білірубіну гепатоцитами:

• Фізіологічну (транзиторну) жовтяницю доношених новонароджених
• Жовтяницю недоношених новонароджених
• Спадкові жовтяниці, пов'язані із синдромами Жильбера, Криглера-Найяра I та II типів та ін.
• Жовтяницю при ендокринній патології (гіпотиреозі у дітей, цукровому діабеті у матері)
• Жовтяницю у новонароджених з асфіксією та родовою травмою
• Прегнанову жовтяницю дітей, які перебувають на природному вигодовуванні
• Медикаментозну жовтяницю новонароджених, обумовлену призначенням левоміцетину, саліцилатів, сульфаніламідів, хініну, великих доз вітаміну К та ін.

Жовтяниці змішаного генезу (паренхіматозні) виникають у новонароджених з фетальним гепатитом, обумовленим внутрішньоутробними інфекціями (токсоплазмозом, цитомегалією, листериозом, герпесом, вірусними гепатитами А,,,), токсико-септичним ураженням печінки. , галактоземії).

Симптоми жовтяниці новонароджених

Фізіологічна жовтяниця новонароджених

Транзиторна жовтяниця є прикордонним станом періоду новонародженості. Відразу після народження дитини надлишок еритроцитів, у яких є фетальний гемоглобін, руйнується з утворенням вільного білірубіну. Внаслідок тимчасової незрілості ферменту печінки глюкуронілтрансферази та стерильності кишечника зв'язування вільного білірубіну та його виведення з організму новонародженого з калом та сечею знижено. Це призводить до накопичення зайвого обсягу білірубіну в підшкірно-жировій клітковині та фарбування шкіри та слизових у жовтий колір.

Фізіологічна жовтяниця новонароджених розвивається на 2-3 добу після народження, досягає свого максимуму на 4-5 добу. Пікова концентрація не прямого білірубінустановить у середньому 77-120 мкмоль/л; сеча та кал мають нормальне забарвлення; печінка та селезінка не збільшені.

При транзиторній жовтяниці новонароджених легкий ступіньжовтяничності шкірних покривів не поширюється нижче за пупкову лінію і виявляється тільки при достатньому природному освітленні. При фізіологічній жовтяниці самопочуття новонародженого зазвичай не порушується, проте при значній гіпербілірубінемії може відзначатися мляве ссання, загальмованість, сонливість, блювання.

У здорових новонароджених виникнення фізіологічної жовтяниці пов'язують із тимчасовою незрілістю ферментних систем печінки, тому вважається патологічним станом. При спостереженні за дитиною, організації правильного вигодовуваннята догляду прояви жовтяниці стихають самостійно до 2-тижневого віку новонароджених.

Жовтяниця недоношених новонароджених характеризується більш раннім початком (1–2 доби), досягненням піку проявів до 7 діб та стиханням до трьох тижнів життя дитини. Концентрація непрямого білірубіну в крові недоношених вище (137-171 мкмоль/л), його приріст та зниження відбувається повільніше. Внаслідок більш тривалого дозрівання ферментних систем печінки у недоношених дітей створюється загроза розвитку ядерної жовтяниці та білірубінової інтоксикації.

Спадкові жовтяниці

Найбільш поширеною формою спадкової кон'югаційної жовтяниці новонароджених є конституційна гіпербілірубінемія (синдром Жільбера). Цей синдром зустрічається у популяції з частотою 2-6%; успадковується за аутосомно-домінантним типом. В основі синдрому Жильбер лежить дефект активності ферментних систем печінки (глюкуронілтрансферази) і, як наслідок, - порушення захоплення білірубіну гепатоцитами. Жовтяниця новонароджених при конституційній гіпербілірубінемії протікає без анемії та спленомегалії, з незначним підйомом непрямого білірубіну.

Спадкова жовтяниця новонароджених при синдромі Криглера-Найяра пов'язана з дуже низькою активністю глюкуронілтрансферази (II тип) або її відсутністю (I тип). При першому типі синдрому жовтяниця новонароджених розвивається вже в перші дні життя і неухильно наростає; гіпербілірубінемія досягає 428 мкмоль/л та вище. Типово розвиток ядерної жовтяниці, можливий летальний кінець. II тип синдрому, як правило, має доброякісний перебіг: неонатальна гіпербілірубінемія становить 257-376 мкмоль/л; Ядерна жовтяниця розвивається рідко.

Жовтяниця при ендокринній патології

На першому етапі в клініці переважають ознаки білірубінової інтоксикації: млявість, апатія, сонливість дитини, монотонний крик, блукаючий погляд, відрижка, блювання. Незабаром у новонароджених з'являються класичні ознаки ядерної жовтяниці, що супроводжуються ригідністю потиличних м'язів, спастичність м'язів тіла, періодичним збудженням, вибуханням великого джерельця, згасанням смоктального та інших рефлексів, ністагмом, брадикардією, судомами. У цей період, який триває від кількох днів до кількох тижнів, відбувається незворотне ураження ЦНС. Протягом наступних 2-3 місяців життя у стані дітей спостерігається оманливе покращення, проте вже на 3-5 місяці життя діагностуються неврологічні ускладнення: ДЦП, ЗПР, глухота тощо.

Діагностика жовтяниці новонароджених

Жовтяниця виявляється ще на етапі перебування дитини на пологовому будинкулікарем-неонатологом або педіатром при відвідуванні новонародженого невдовзі після виписки.

Для візуальної оцінки ступеня жовтяниці немовлят використовується шкала Крамера.

• I ступінь – жовтяничність обличчя та шиї (білірубін 80 мкмоль/л)
• II ступінь – жовтушність поширюється рівня пупка (білірубін 150 мкмоль/л)
• III ступінь - жовтушність поширюється рівня колін (білірубін 200 мкмоль/л)
• IV ступінь - жовтушність поширюється на обличчя, тулуб, кінцівки, крім долонь і підошв (білірубін 300 мкмоль/л)
• V - тотальна жовтушність (білірубін 400 мкмоль/л)

Необхідними лабораторними дослідженнями для первинної діагностики жовтяниці новонароджених є: білірубін та його фракції, загальний аналізкрові, група крові дитини та матері, тест Кумбса, ПТІ, загальний аналіз сечі, печінкові проби. При підозрі на гіпотиреоз необхідне визначення тиреоїдних гормонів Т3, Т4, ТТГ у крові. Виявлення внутрішньоутробних інфекцій здійснюється методом ІФА та ПЛР.

У рамках діагностики механічних жовтяниць новонародженим проводиться УЗД печінки та жовчних проток, МР-холангіографія, ФГДС, оглядова рентгенографіячеревної порожнини, консультація дитячого хірурга та дитячого гастроентеролога.

Лікування жовтяниці новонароджених

Для запобігання жовтяниці та зменшення ступеня гіпербілірубінемії всі новонароджені потребують ранньому початку(з першої години життя) та регулярному грудному вигодовуванні. У новонароджених із неонатальними жовтяницями частота рекомендованих годування груддю становить 8–12 разів на добу без нічної перерви. Необхідне збільшення добового об'єму рідини на 10-20% порівняно з фізіологічною потребоюдитину, прийом ентеросорбентів. При неможливості оральної гідратації проводиться інфузійна терапія: крапельне введення глюкози, фіз. розчину, аскорбінової кислоти, кокарбоксилази, вітамінів групи В. З метою підвищення кон'югації білірубіну новонародженому з жовтяницею може призначатися фенобарбітал.

Найефективнішим методом лікування непрямої гіпербілірубінемії є фототерапія в безперервному або уривчастому режимі, що сприяє переведенню непрямого білірубіну у водорозчинну форму. Ускладненнями фототерапії можуть бути гіпертермія, дегідратація, опіки, алергічні реакції.

При гемолітичній жовтяниці новонароджених показано замінне переливання крові, гемосорбція, . Усі патологічні жовтяниці новонароджених вимагають негайної терапії основного захворювання.

Прогноз жовтяниці новонароджених

Транзиторна жовтяниця новонароджених у переважній більшості випадків проходить без ускладнень. Однак порушення механізмів адаптації може призвести до переходу фізіологічної жовтяниці новонароджених до патологічного стану. Спостереження та доказова база свідчать про відсутність взаємозв'язку вакцинації від вірусного гепатиту В із жовтяницею новонароджених. Критична гіпербілірубінемія може призвести до розвитку ядерної жовтяниці та її ускладнень.

Діти з патологічними формами неонатальної жовтяниці підлягають диспансерному спостереженню дільничного педіатра та

В даний час відомо близько 40 різних типів жовтяниць, більшість з яких зустрічається в періоді новонародженості. Умовно їх поділяють на 4 групи: гемолітичні, кон'югаційні, механічні та печінкові.

Гемолітичні жовтяниці. Найбільше практичне значеннямає гемолітичну хворобу новонароджених в результаті резус-конфлікту або конфлікту за системою АВО. Відповідно до існуючої номенклатури прийняті позначення антигенів: Rh 0 (D ), rh (С), rh (Е). Гемолітична хвороба новонароджених при резусі (D) і АВО-несумісності зустрічається приблизно в одному випадку на 250-300 пологів. При оцінці ризику виникнення у плода та новонароджених цього захворювання враховують деякі умови, за яких виникають сенсибілізація організму матері та проникнення антитіл до плода. Встановлено, що еритроцитами D-позитивного плода імунізується лише одна з 22-25 резус-негативних жінок. В інших імунологічний конфлікт не виникає навіть при повторних вагітності. Отже, для виникнення гемолітичної хвороби немовлят недостатньо одного проникнення в материнський організм еритроцитів плода. Нормальна плацента виконує імунозахисну функцію: антитіла (глобулінові фракції), що знаходяться в ній, нейтралізують антигени, що надходять від плоду. Умовою підвищеної сенсибілізації організму матері є порушення цілісності плацентарного бар'єру при пізніх токсикозах вагітних та інтеркурентних захворюваннях матері, що викликають судинні та дистрофічні зміниу плаценті. У цих випадках еритроцити плода визначають у крові матері у великій кількості та порушується реакція антиген – антитіло у плаценті. Велике значеннямають попередню сенсибілізацію матері переливаннями їй несумісної крові в будь-які періоди життя та повторні аборти, особливо в пізні терміни.

Гемолітична хвороба новонароджених при несумісності крові матері та плода за антигенами А і В також виникає рідше, ніж можна очікувати, враховуючи наявність у крові матері природних а- та р-антитіл.

Як показали дослідження Л. С. Волкової, це пояснюється виділенням амніотичної оболонкою плода в навколоплідні води великої кількості ідентичних крові плоду антигенів, що нейтралізують групові антитіла. Створюється так звана зона навколозародкового антигенного бар'єру, що перешкоджає надходженню до плоду групових антитіл материнської крові. Навколоплодні води здебільшого позбавлені резус-антигенів, тому резус-антитіла безперешкодно проникають до плода, викликаючи більш важкі форми захворювання, ніж при АВО-конфлікті.

Гемолітична хвороба новонароджених на ґрунті резус-несумісності виникає рідше при одночасної несумісності крові матері та плода за груповими факторами, так як природні антитіла матері (а та р) аглютинують еритроцити плода ще в синусах матері, у зв'язку з чим D-, С- або Е -антигени у меншій кількості потрапляють у кров матері та не надають тривалого імунізуючого впливу на її організм.

Іноді при повторних вагітності у сенсибілізованих жінок не спостерігають прямої залежності між висотою титру протирезусних антитіл у крові та тяжкістю гемолітичного процесу у дитини. Це залежить від стану плацентарного бар'єру (при непорушених або малозмінених тканинах плаценти материнські антитіла не проникають до плоду в такій кількості, щоб викликати у нього тяжке захворювання). Прогностично несприятливим для плода вважають великий діапазон коливань титру антитіл у 2-й половині вагітності та зниження його незадовго до пологів.

Оскільки антигени системи резус (-С, -D і -Е) містяться в крові плодів з 10-14-го тижня вагітності, а групові - з 5-6-го тижня, можливе настання ранньої сенсибілізації організму матері за відповідних умов. Від тривалості внутрішньоутробної сенсибілізації залежить глибина патогенетичних порушень в організмі плода та новонародженого. Внаслідок тривалого впливу материнських антитіл на плід у нього розвиваються важка хронічна анемія, гіпоксія тканин, глибокі порушення обміну речовин (гіпопротеїнемія, гіперкаліємія) та гемодинаміки (гіперволемія, підвищення венозного тиску). Проте розвитку гіпербілірубінемії не відбувається, оскільки білірубін переноситься через плаценту в організм матері. Після народження дитини в результаті інтенсивного гемолізу сенсибілізованих еритроцитів, що триває, звільняється велика кількістьнепрямого білірубіну.

Клінічно розрізняють 3 форми гемолітичної хвороби новонароджених: набряклу, жовтяничну та анемічну. Нерідко зустрічається набряково-жовтянична форма захворювання.

Найважча форма – набрякла. Дитина народжується недоношеною з вираженими набряками всіх тканин, блідістю шкірних покривів та слизових оболонок. У серозних порожнинах відзначають скупчення транссудату. Швидко приєднуються ознаки серцево-легеневої недостатності. Печінка та селезінка різко збільшені, щільні, в аналізі крові – зниження гемоглобіну та еритроцитів (НЬ – 30-70 г/л, еритроцити 1-10 12 /л-1,5-10 12 /л). Колірний показникблизько одиниці. Ознаками подразнення кісткового мозку є анізоцитоз, пойкілоцитоз, лейкоцитоз зі зрушенням у лейкоцитарній формулі крові вліво. Плацента зазвичай збільшена, набрякла. Діти з набряковою формою захворювання маложиттєздатні. Вони народжуються мертвими чи помирають у перші години життя. Безпосередньою причиною смерті є серцево-легенева недостатність. Патогістологічно виявляють набряк мозку та інших органів, дисциркуляторні розлади, ознаки гіпоксичної енцефалопатії. Є повідомлення про можливість збереження життя дітей із набряковою формою хвороби завдяки своєчасним замінним гемотрансфузіям.

Жовтянична форма - важка і найпоширеніша форма гемолітичної хвороби. Найважливішими клінічними симптомамиє блідість та жовтяничне фарбування шкірних покривів, збільшення печінки та селезінки, у важких випадках - геморагічний синдром, ураження ЦНС. Поява жовтяниці спостерігають відразу після народження або до кінця 1-ї - початку 2-ї доби. Вона досягає максимуму на 2-3 день життя. У крові визначають анемію, нормо-або гіперрегенераторного характеру з ретикулоцитозом та нормобластозом. Еритробластемія, яка є постійною ознакою, служить показником тяжкості захворювання.

Наростання вільного білірубіну у сироватці крові обумовлено гемолізом сенсибілізованих еритроцитів. Вміст його в пуповинній крові при гемолітичній хворобі підвищений і дорівнює від 51 до 170 мкмоль/л. Погодинний приріст білірубіну коливається від 3,5 до 17 мкмоль/л. Білірубін досягає максимуму до кінця 3-х діб життя, коли найчастіше розвивається білірубінова інтоксикація. Важливим діагностичним методомє позитивна проба Кумбса із еритроцитами плода.

Анемічна форма – найлегша форма захворювання. Основними клінічними симптомами її є блідість шкірних покривів (іноді з легкою іктеричністю), невелике збільшення печінки, рідше селезінки. У крові спостерігають зниження кількості гемоглобіну, еритроцитів та ретикулоцитів. Іноді симптоми анемічної форми очевидні при народженні, частіше анемія стрімко розвивається на 2-му тижні життя дитини, при цьому в периферичній крові спостерігають різке зниженнямолодих форм еритроцитів, включаючи ретикулоцити.

Гемоліз червоних клітин крові у дітей із спадковим дефіцитом еритроцитів, структурними порушеннями гемоглобіну може бути індукований впливом несприятливих факторів (родовий стрес, метаболічний ацидоз, призначення вітаміну К та сульфаніламідів). Гемоліз виникає гостро, супроводжується гіпербілірубінемією, може досягти критичних величин із розвитком ядерної жовтяниці. Для уточнення діагнозу потрібні спеціальні дослідження.

Велика група кон'югаційних жовтяниць є наслідком порушення процесів кон'югації та характеризується наявністю в крові вільного білірубіну, нормальним змістомеритроцитів та гемоглобіну, відсутністю збільшення паренхіматозних органів та зміни забарвлення сечі та калу. До цієї групи входить фізіологічна жовтяниця новонароджених, яка з'являється на 2-й або 3-й день життя, протікає з невисоким вмістом білірубіну (від 34 до 204 мкмоль/л) у крові, в середньому 85-102 мкмоль/л, та зникає до кінцю 1-й – на 2-му тижні. Фізіологічна жовтяниця не порушує загального стану дитини та не потребує лікування. У 90-95% недоношених та незрілих дітей зустрічається кон'югаційна жовтяниця, яка протікає триваліше і може закінчитися білірубіновою енцефалопатією. Кон'югаційні гіпербілірубінемії становлять найбільшу небезпеку для недоношених дітей у період ранньої адаптації. Імовірність ураження ЦНС у цих дітей пов'язана не так з накопиченням токсичного білірубіну, як з порушенням обмінних процесівта інших факторів, що полегшують проникнення білірубіну в ЦНС. Ця група дітей не має чітких «критичних» величин білірубіну, з якими пов'язаний розвиток білірубінової інтоксикації. Найчастіше вона виникає за кількості білірубіну в крові 255 мкмоль/л, але може розвинутись і при 153-170 мкмоль/л. Вирішальним є не концентрація білірубіну в крові, а патологічні фактори, що полегшують перехід його до тканин. До недоношених з підвищеним ризикомрозвитку білірубінової енцефалопатії відносяться незрілі недоношені діти з ураженням ЦНС гіпоксичного або травматичного характеру, широкими кефалгематомами та пошкодженнями м'яких тканин під час пологів, поліцитемією (пізня перев'язка пуповини, гостра асфіксія), вираженим набряковим або геморагічним синдромом, раннім жем'яним захворюванням.

До кон'югаційних жовтяниць із відносно сприятливим, але затяжним (до 1 міс) перебігом відносять транзиторну не гемолітичну (Аріас) гіпербілірубінемію. Причиною її є присутність у грудному молоці матері метаболітів типу З-а-20-р-прегнандіолу, які гальмують активність глюкуронілтрансферази. Жовтяниця при цій формі гіпербілірубінемії з'являється до кінця 1-ї - початку 2-ї доби і в динаміці прогресивно наростає. Не спостерігають збільшення паренхіматозних органів, випорожнення та сеча мають звичайне забарвлення. У крові переважає вільний білірубін, концентрація якого до 4-5-го дня життя може перевищити 306 мкмоль/л. Затяжний перебіг жовтяниці у дітей, які вигодовуються грудним молоком, може бути обумовлено також наявністю в материнському молоці підвищеної кількості неестерифікованих жирних кислот, що гальмують активність ферментних систем печінки.

Транзиторна нездатність печінки до зв'язування білірубіну внаслідок гіпоглікемії, гіпоксії та дегідратації спостерігається у новонароджених із діабетичною фетопатією. Жовтяниця з'являється в першу добу і досягає максимуму до 3-5-го дня життя. Кількість білірубіну в сироватці зазвичай перевищує 204 мкмоль/л, але білірубінова інтоксикація виникає рідко. Менш важка, але тривала жовтяниця (до 2-3 місяців) може супроводжувати вроджений гіпотиреоз. Помірна непряма гіпербілірубінемія, обумовлена ​​зниженням активності глюкуронілтрансферази на фоні дегідратації та гіпоглікемії, спостерігається у деяких новонароджених дітей при пілоростенозі. Після пилоротомії вона досить швидко зникає.

Більш рідко зустрічаються спадкові формикон'югаційні гіпербілірубінемії: синдром Криглера-Найяра - вроджена відсутність глюкуронілтрансферази з великим ризиком розвитку ядерної жовтяниці та синдром Люцея, зумовлений транзиторним дефектом у системі глюкуронілтрансферази. При останньому жовтяниця починається як фізіологічна, але тривале накопичення вільного білірубіну може досягти критичних величин наприкінці 1-го – на 2-му тижні життя. З ліквідацією транзиторного спадкового дефекту у системі зв'язування білірубіну жовтяниця зникає.

Гемолітичні та кон'югаційні жовтяниці новонароджених можуть бути причиною тяжкого ускладнення – білірубінової енцефалопатії. У недоношених дітей, за нашими спостереженнями, у клініці білірубінової інтоксикації можна відзначити 2 фази. Першій (асфіксічній фазі) властиві продромальні симптоми: ослаблення смоктального рефлексу, м'язова гіпотонія, парадоксальна реакція на слабкі подразнення, урідження дихання, поява тривалих апное, що супроводжується посиленням ціанозу, застійними хрипами у легенях. На тлі гіпотонії та арефлексії з'являються короткочасні тонічні судоми розгинальних м'язів, локальна ригідність найдовшого м'яза голови та шиї, «маскоподібне обличчя» з широко відкритими «зляканими» очима. Асфіксічна фаза досить швидко переходить у другу, спастичну фазу з важкою картиною ураження ядер головного мозку: розгинальний гіпертонус, пронизливий «мозковий» крик, ригідність найдовшого м'яза голови і шиї, спазм погляду, симптом «західного сонця». Прогностично несприятливою є поява дихальних розладів. У доношених дітей симптоматика білірубінової енцефалопатії розвивається настільки швидко, що виділення зазначених фаз неможливе. До раннім симптомамбілірубінової інтоксикації у них відносять послаблення ссання, гіпорефлексію, м'язову гіпотонію. Ригідність найдовшого м'яза голови та шиї поступово стає все більш вираженою. При розвитку судомного синдромуз'являються напади апное та асфіксії. У цей період можна відзначити гіпертермію, так як непрямий білірубін має пірогенну дію. Після гострого періодуневрологічні симптоми тимчасово згладжуються, але з 2-3-го місяця виникають стійкі порушення (спастичні парези, пірамідні знаки), вестибулярні та окорухові розлади, ураження слуху, відставання у фізичному розвитку, жовтяничне фарбування молочних зубів, гіпоплазія їх.

До механічних жовтяників новонароджених (наявність у крові прямого білірубіну, збільшення печінки, зміна забарвлення сечі та випорожнення) відносять вади розвитку жовчовивідної системи. Найчастіше зустрічається позапечінкова атрезія жовчних проток. У перші дні життя поставити діагноз атрезії важко у зв'язку з нормальним забарвленням меконію та відсутністю інших симптомів захворювання при народженні. Характерна для атрезії жовтяниця до кінця 2-го тижня життя маскується фізіологічною жовтяницею. Стілець у перші тижні життя може мати жовте забарвлення, можливо, за рахунок надходження пігменту через кишкову стінку. Тому найранішою ознакою вади розвитку жовчовивідних шляхів слід вважати забарвлену сечу з 4-5-го дня життя.

Внутрішньопечінкова гіпоплазія жовчних ходів характеризується явищами холестазу. неясної етіології. В основі захворювання лежать затримка постнатального дозрівання внутрішньодолькових жовчних ходів, порушення диференціювання. Захворювання зустрічається переважно у хлопчиків. Жовтяниця частіше з'являється з 3-4-го дня життя, супроводжується збільшенням печінки, знебарвленим випорожненням, темною сечею. У крові переважає пов'язаний білірубін, кількість холестерину підвищена. Загальний стан новонароджених не порушено, вони нормально додають у масі тіла та добре розвиваються. Через 3-4 місяці жовтяниця і зазначені симптоми зникають. Диференціюють гіпоплазію жовчних ходів від вад розвитку.

Жовтяниця- Порушення білірубінового обміну, що супроводжується гіпербілірубінемією та жовтяничним фарбуванням шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок, спостерігається в неонатальному періоді досить часто: у 32-86% доношених і 90-95% недоношених новонароджених дітей. Гіпербілірубінемія в неонатальному періоді може бути обумовлена фізіологічними особливостямиобміну, однак у ряді випадків може бути наслідком широкого спектру патологічних станів, при яких своєчасна діагностика та адекватне лікування визначають не тільки найближчий та віддалений результат захворювання, а й фізичний та психомоторний розвиток дитини в цілому.

Гіпербілірубінемія вважається патологічною та вимагає лабораторного обстеження та терапії за наявності наступних ознак:

- жовтяниця є при народженні або з'являється в першу добу, або другого тижня життя;

- Тривалість жовтяниці більше 10 днів у доношених і більше 14 днів у недоношених дітей;

- хвилеподібна течія;

- Темп приросту непрямого білірубіну (НБ) більше 6 мкмоль/л на годину або більше 137 мкмоль/л/добу;

– рівень НБ у сироватці пуповинної крові понад 60 мкмоль/л або більше 85 мкмоль/л – у перші 12 годин життя, 171 мкмоль/л – на 2 добу життя, максимальна величина НБ у будь-яку добу життя перевищує 221 мкмоль/л;

- Рівень прямого білірубіну більше 25 мкмоль/л.

Виділяють 4 основні механізми розвитку патологічної гіпербілірубінемії:

- гіперпродукція білірубіну за рахунок гемолізу;

- Порушення кон'югації білірубіну в гепатоцитах;

- Порушення екскреції білірубіну в кишечник;

- Поєднане порушення кон'югації та екскреції.

У зв'язку з цим із практичної точки зору виділяють 4 типи жовтяниць:

– гемолітичні;

- Кон'югаційні;

- Механічні;

- Паренхіматозні.

При гемолітичних та кон'югаційних жовтяницях превалює непряма фракція, при механічних та паренхіматозних – пряма фракція білірубіну.

Одною з найважливіших завданьлікаря є своєчасне виявлення гемолітичних та кон'югаційних жовтяниць, оскільки найбільш небезпечним ускладненнямНепрямою гіпербілірубінемією є білірубінова енцефалопатія (ядерна жовтяниця), в основі якої лежать незворотні зміни клітин головного мозку.

Найбільш небезпечною формою гемолітичних жовтяниць є гемолітична хвороба новонародженого(ГБН за Rh-фактором, за АВО-системою). Захворювання характеризують такі клініко-лабораторні критерії:

1. Наявність ГБН у попередніх дітей у сім'ї.

2. Конфлікт щодо Rh-фактору ( Rh-негативна жінка та Rh-позитивна дитина) або за АВО-системою (I (О) група крові у жінки та II (А) або III (В) група крові у дитини).

3. Наявність жовтяниці при народженні або поява її у перші 24 години життя.

4. Жовтяниця поєднується з блідістю шкірних покривів.

5. Збільшення розмірів печінки та селезінки в перші години та дні життя.

6. Погіршення загального стану дитини, ступінь погіршення залежить від вираженості гіпербілірубінемії.

7. Концентрація білірубіну в пуповинній крові, як правило, більша за 51 мкмоль/л.

8. Концентрація гемоглобіну в пуповинній крові на нижній межі норми або знижена (менше 160 г/л).

9. Погодинний приріст білірубіну в першу добу життя більше 5,1 мкмоль/л/год, у тяжких випадках – понад 8,5 мкмоль/л/год.

10. Максимальна концентрація загального білірубіну (ПРО) у периферичній крові на 3-4 добу більше 256 мкмоль/л. ПРО підвищено за рахунок НБ.

11. Протягом першого тижня життя подальше зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів та підвищення кількості ретикулоцитів.

12. Позитивна проба Кумбса.

При діагностиці кон'югаційних жовтяницявраховують наявність у дитини наступних клініко-лабораторних критеріїв:

1. Жовтяниця з'являється після 1-го дня життя і не згасає до кінця 3-го тижня життя.

2. Жовтяниця має помаранчевий відтінок.

3. Загальний стан дитини задовільний, при вираженій гіпербілірубінемії – стан погіршується.

4. Печінка та селезінка не збільшені.

5. Відсутня анемія.

6. Максимальна концентрація ПРО на 3-4 день життя більше 250 мкмоль/л у доношених та більше 170 мкмоль/л у недоношених дітей. ПРО підвищено за рахунок НБ.

Білірубінова енцефалопатіярозвивається у вихідно здорових доношених дітей при концентрації НБ вище 425 мкмоль/л, у доношених дітей за наявності факторів ризику – при концентрації вище 342 мкмоль/л, у недоношених дітей описані випадки білірубінової енцефалопатії при рівні НБ 170-204 мкмоль/л.

Імовірність виникнення білірубінової енцефалопатії підвищується при впливі на організм дитини додаткових патологічних факторів:

– знижують здатність альбуміну міцно зв'язувати НБ (гіпоальбумінемія; гіпоглікемія; підвищений рівень неестерифікованих жирних кислот – спостерігається при голодуванні дитини; ацидоз; застосування деяких лікарських препаратів – фуросеміду, антибіотиків).

– підвищують проникність гематоенцефалічного бар'єру та чутливість нейронів до токсичної дії НБ (виражена або тривала гіпербілірубінемія; незрілість; недоношеність; гіперосмолярність, у тому числі внаслідок гіперглікемії; ацидоз; гіпоксія; гіпотермія; нейроінфекція; крововилив; артеріальна гіпертензія);

Проникнення НБ через гематоенцефалічний бар'єр і накопичення в нейронах головного мозку (переважно в підкіркових утвореннях, в першу чергу – в ядрах мозку) блокує дихальні ферменти мітохондрій, гальмує реакції за участю аденілатциклази та К-Nа-АТФ-ази, мембран що веде до загибелі нейронів.

клінічна картинабілірубінової енцефалопатії включає 4 фази:

1. Домінування ознак білірубінової інтоксикації: діти мляві, малорухливі, погано смокчуть, у них знижений м'язовий тонус, пригнічені фізіологічні рефлекси, відзначаються відрижка, «блукаючий погляд», напади ціанозу. Зміни мають оборотний характер.

2. Поява класичних ознак ядерної жовтяниці: виражений гіпертонус – тіло дитини приймає вимушене положення з опистотонусом, витягнутими кінцівками та стиснутими в кулак кистями, визначається ригідність потиличних м'язів, тремор рук, клонуси стоп, судоми, гіперестезія, різкий “мозок” , Вибухання великого джерельця. У цю фазу спостерігається брадикардія, можлива зупинка дихання.

3. Фаза хибного благополуччя та повного чи часткового зникнення спастичності (2–3-й місяць життя).

4. Період формування клінічної картининеврологічних ускладнень (3-5-й місяць життя): дитячий церебральний параліч, парези, атетоз, глухота, дизартрія, затримка психічного розвиткута ін.

Інтенсивна терапія непрямої гіпербілірубінеміїмає дві мети: зменшення концентрації НБ та попередження розвитку білірубінової енцефалопатії.

Терапія буде ефективна лише у разі адекватного вигодовування дитини, ліквідації гіпотермії, гіпоксії, гіпоглікемії, гіпоальбумінемії та інших метаболічних порушень.

В умовах пологового будинку виділяють групу ризику розвитку ГБН, тому що саме при цьому захворюванні найбільш ймовірно розвиток білірубінової енцефалопатії. За наявності у дитини, народженої Rh-негативною жінкою, клінічних проявів тяжкої форми ГБН (виражена блідість, жовтяничне забарвлення шкіри та пуповини, набряклість м'яких тканин, гепатоспленомегалія) показано проведення операції замінного переливання крові (ЗПК). Використовується техніка часткового ЗПК, при якому проводиться заміна 45-90 мл/кг крові дитини на аналогічний обсяг еритроцитарної донорської маси 0 (I) групи, Rh-негативної.

За інших випадках тактика ведення дітей залежить від результатів лабораторного дослідження.

У новонароджених із ГБН за будь-яким фактором (проба Кумбса – позитивна) при погодинному прирості НБ більше 6,8 мкмоль/л у перші години життя показано призначення стандартних імуноглобулінів для внутрішньовенного введення з розрахунку 0,5-1,0 г/кг (у середньому 800 мг/кг) внутрішньовенно повільно (протягом 2 годин). За потреби повторне введення здійснюється через 12 годин.

Тактика ведення дітей із ГБН віком понад 24 годин життя залежить від абсолютних значень білірубіну або динаміки цих показників.

У пологовому будинку виділяють також групу високого ризику розвитку важкої гіпербілірубінемії, не пов'язаної з ГБН, її складають новонароджені діти з вираженими ознаками морфо-функціональної незрілості, множинними підшкірними крововиливами і обширними кефалогематомами, високим ризикомранньої появи спадкових гемолітичних анемій, а також діти, які потребують проведення реанімаційної та інтенсивної терапії у ранньому неонатальному періоді. Як правило, жовтяниця у таких дітей з'являється після першого дня життя, тактика ведення дітей визначається рівнем білірубіну, масою тіла при народженні та наявністю патологічних факторів.

З лабораторних результатів вирішується питання необхідність проведення дитині фототерапії та операції ЗПК (табл. 7).

Таблиця 7.Показання до фототерапії та ЗПК у новонароджених дітей 24-168 годин життя залежно від маси тіла при народженні

*Мінімальні значення білірубіну є показанням до призначення лікування при впливі на організм патологічних факторів, що підвищують ризик білірубінової енцефалопатії.

Фактори, що підвищують ризик білірубінової енцефалопатії:

- гемолітична анемія,

– оцінка за шкалою Апгар на 5 хвилині< 4 баллов,

- PaO 2< 40 мм рт.ст. длительностью более 1 часа,

- pН арт. кр.< 7,15 (pН кап. кр. < 7,1) длительностью более 1 часа,

- Ректальна температура ≤ 35 ° С,

– концентрація сироваткового альбуміну ≤ 25 г/л,

- Погіршення неврологічного статусу на тлі гіпербілірубінемії,

- Генералізоване інфекційне захворювання або менінгіт.

В основі методу ф ототерапіїлежить здатність молекул білірубіну під впливом світлової енергії змінювати хімічну структуру та пов'язані з нею фізико-хімічні властивості. Білірубін поглинає світлову енергію переважно у синій зоні видимого спектру (максимум поглинання у частоті 450-460 нм). Під впливом світла у шкірі протікають два типи реакцій: фотоізомеризація та фотоокислення білірубіну. В результаті відбуваються просторові та структурні змінимолекул білірубіну, завдяки чому зменшуються його токсичні властивості.

Рівні НБ, вищі за які дитині в залежності від її маси та постнатального віку показано проведення фототерапії, зазначені в таблиці 7.

Методика проведення:

1. Оптимально поміщення дитини в кувез.

2. Очі та статеві органи дитини захищають світлонепроникним матеріалом.

3. Джерело фототерапії поміщають над дитиною на висоті близько 50 см, відстань між лампою та кришкою кувеза має бути не менше 5 см для уникнення перегріву повітря в кувезі.

4. Кожні 1-2 години фототерапії змінюють становище дитини стосовно джерела світла; для збільшення площі опромінюваної шкіри можна використовувати спеціальні ковдри для фототерапії.

5. Кожні дві години контролюють температуру тіла дитини.

6. За відсутності протипоказань зберігають ентеральне харчування у повному обсязі.

7. При обмеженні ентерального харчування дитині призначають парентеральне харчування(10% розчин глюкози, за потреби – амінокислотні препарати, але не жирові емульсії).

8. Добовий обсяг рідини, що вводиться дитині, збільшують на 10-20% (у дітей з екстремально низькою масою тіла – на 40%) порівняно з фізіологічною потребою дитини.

9. При проведенні фототерапії не можна оцінювати гіпербілірубінемію за кольором шкіри, критерієм ефективності може бути тільки біохімічний аналізрівня білірубіну, що проводиться щодня, при загрозі білірубінової енцефалопатії – кожні 6-12 годин.

10. Фототерапію припиняють за відсутності патологічного приросту білірубіну та концентрації білірубіну в сироватці крові нижче значень, що стали підставою для початку фототерапії.

Існують різні схеми проведення фототерапії. У доношених дітей доцільним є застосування «класичної» схеми: тривала дія з невеликими перервами на годівлю, зміну положення, медичні маніпуляції. Максимальна перерва між сеансами фототерапії не повинна перевищувати 2-4 години. При швидкому наростанні рівня білірубіну та критичної гіпербілірубінемії фототерапію проводять у безперервному режимі. Ефективність фототерапії залежить лише від сумарного часу опромінення (щонайменше 8-12 годин на добу), а й від рівномірності його протягом доби. Фототерапія не показана при вродженій порфірії (першими ознаками можуть бути поява пухирів та різке занепокоєння дитини при проведенні фототерапії), хворобах печінки, механічній жовтяниці, серцевій недостатності.

Основні показання до операції ЗПК:

2. Погодинний приріст білірубіну вище 6,8 мкмоль/л/годину.

3. Рівень НБ у сироватці крові вищий за критичні цифри (табл. 7).

4. Зниження гемоглобіну при народженні менше 120 г/л.

5. Клініка тяжкої форми ГБН, ознаки білірубінової енцефалопатії.

Основні засади проведення ЗПК:

1. При Rh-конфлікті переливають одногрупну, Rh-негативну еритромасу з одногрупною плазмою у співвідношенні 2:1.

2. При АВО-несумісності використовують еритроцитарну масу O(I) групи та плазму АВ(IV) групи у співвідношенні 2:1.

3. При несумісності і за Rh-фактором, і за групою крові використовують еритромасу 0 (I) групи, Rh-негативну та плазму АВ (IV) групи у співвідношенні 2:1.

4. При несумісності крові матері та дитини за рідкісними факторами використовують кров від індивідуального донора.

5. При кон'югаційній гіпербілірубінемії використовують еритромасу тієї ж групи та Rh-фактора, що і у дитини та одногрупну плазму у співвідношенні 2:1.

6. Використовується лише свіжоприготовлена ​​еритроцитарна маса, не більше 72 годин зберігання.

7. ЗПК проводять із дворазовим заміщенням об'єму циркулюючої крові (ОЦК у новонародженого становить 80-90 мл/кг) – 160-180 мл/кг.

Передопераційна підготовка:

1. У дітей, які перебувають у тяжкому стані, усувають ацидоз, гіпоксію, гіпоглікемію, електролітні порушення, гемодинамічні розлади, гіпотермію

2. Операція проводиться в операційній, процедурній кімнаті або чистому боксі.

3. Перед переливанням дитині спорожняють шлунок та проводять очисну клізму.

4. При переливанні дитина повинна бути на реанімаційному столику, що обігрівається джерелом променистого тепла, або в кувезі, а кров підігрівається до 27-37°С.

Техніка операції ЗПК(за Даймондом):

1. ЗПК проводять із дотриманням усіх правил асептики та антисептики.

2. Для переливання використовують пупкову вену, якщо катетеризація пупкової вени неможлива, катетеризують центральну вену. Допустимо використання периферичної вени.

3. Обсяг порції крові, що виводиться при ЗПК в залежності від маси тіла дитини становить 5-20 мл і не повинен перевищувати 10% ОЦК. Кров, що виводиться, замінюють поперемінно еритромасою і плазмою донора в еквівалентній кількості (через кожні 2 шприци еритромаси вводять 1 шприц плазми). Швидкість переливання трохи більше 3-4 мл/мин.

4. На кожні 100 мл введеної крові вводять 1-2 мл 10% розчину глюконату кальцію в 5-10 мл 10% розчину глюкози.

5. У сироватці крові до та після ЗПК визначають рівень білірубіну. Про ефективність операції свідчить зниження концентрації білірубіну більш ніж 2 рази.

6. Наприкінці операції ЗПК до пупкового катетера вводять антибіотик широкого спектру в половині добової дози.

7. Середня тривалість операції становить 15-25 години.

Ускладнення ЗПК:

- Тромбоемболічні;

- Порушення діяльності серця: аритмія, гостра серцева недостатність;

- електролітні та метаболічні порушення;

- трансфузійні;

- інфекційні;

- Геморагічний синдром.

Інфузійна терапія при непрямій гіпербілірубінемії показана при проведенні фототерапії та неможливості заповнити втрати рідини ентеральним шляхом. Для проведення інфузійної терапіївикористовують 5-10% розчин глюкози. При гіпопротеїнемії (рівень білка менше 40 г/л) показано введення 5% альбуміну. Швидкість інфузії 1-2 краплі/кг/хв.

Особливості обміну білірубіну у перинатальному періоді.

У плода та новонародженого метаболізм білірубіну має особливості, які при певних умовсприяють

накопичення пігменту в крові та полегшують його проникнення в тканини.

Цей віковий період характеризується підвищеним утворенням білірубіну з еритроцитів із фетальним гемоглобіном.

через меншу тривалість їх життя (70-80 днів) і з незрілих еритроцитів у кістковому мозку(нормобластів, ретикулоцитів

та ін.).

У внутрішньоутробному періоді розвитку білірубін практично не піддається кон'югації, що нині пояснюють

відсутністю в печінці плоду лігандину та Z-протеїну, що забезпечують захоплення білірубіну гепатоцитами, та пригніченням активності

ферментів уридиндифосфодегідрогенази та глюкуронілтрансферази гормонами вагітних. Основним органом,

що здійснює виведення білірубіну з організму плода, є плацента. Концентрація білірубіну у плазмі плода низька.

Завдяки концентруючій здатності плаценти гемолітична хвороба не супроводжується значним підвищенням

білірубіну в плазмі крові, навіть при тяжкій набряково-анемічній формі захворювання. Для кон'югованого (прямого) білірубіну

плацента непроникна в обох напрямках, у зв'язку з чим при фетальному гепатиті у плода можна спостерігати жовтяничне

фарбування навколоплідних вод, оболонок посліду та шкіри.

Некон'югований білірубін є постійним компонентом меконію, навіть у плодів з атрезією жовчних ходів.

Механізм надходження жовчних пігментів у просвіт кишечника плода недостатньо зрозумілий. Мабуть, слід погодитись з

думкою, що з плоду здатністю утворювати глюкуроніди має слизова оболонка шлунка і кишечника.

Після народження в крові дитини наростає вміст білірубіну через транзиторну нездатність печінки.

новонароджених до кон'югації У активізації ферментів глюкуронізації після пологів певну роль грають випадання

гальмують вплив гормонів вагітності і накопичення в крові некон'югованого білірубіну.

«Запуск» системи кон'югації білірубіну (утворення лігандину та Z-протеїну, активізація ферментів

уридиндифосфоглюкозодегідрогенази, глюкуронілтрансферази гепатоциту та білірубінглюкуронілтрансферази жовчних

канальців) відбувається в нормі за період від кількох годин до кількох днів після народження. Проте активність

кон'югуюча система печінки наростає повільно і досягає рівня дорослих до кінця 3-4-го тижня життя. Водночас у

перші 3 дні життя у здорових доношених дітей лише з еритроцитів утворюється 410 мкмоль/л, або 24% білірубіну. У

насправді ж у період максимуму фізіологічної жовтяниці кількість білірубіну становить 103-131 мкмоль/л. Це

свідчить про виведення печінкою новонародженого некон'югованого білірубіну. Дослідження підтверджують

спостереження, що в калі новонароджених перших днів життя міститься до 50% ізомерів білірубіну IX-β IX-γ і IX-σ, які в

на відміну від ізомеру IX-α розчиняються у воді і, мабуть, екскретуються печінкою в жовч у некон'югованому стані.

Можливо, у перші дні життя зберігається і позапечінкова кон'югація білірубіну (нирки, слизова оболонка шлунково-

кишечника). В результаті у здорових новонароджених, незалежно від маси тіла при народженні, протягом 3-4 днів життя

зникає фізіологічна гіпербілірубінемія.

Через недостатньої активностіферменту білірубінглюкуронілтрансферази, що бере участь у перетворенні білірубін-

моноглюкуроніду (МГБ) у білірубін-диглюкуронід (ДГБ), концентрація ДГБ у жовчі новонароджених набагато нижча, ніж у

дорослих і переважає МДБ.

Екскреторна функція печінки у новонароджених значно знижена через анатомічну незрілість екскреторної системи:

жовчні капіляри вузькі, і їх кількість зменшено. Згадані особливості схильні до розвитку холестазів

(наприклад, "синдром згущення жовчі" при гемолітичній хворобі новонароджених). Екскреторна функція печінки

новонароджених досягає елімінуючої здатності печінки дорослих до кінця 1-го місяця життя.

У новонароджених у зв'язку з відсутністю гнильних процесів у кишечнику стеркобіліноген не утворюється, і білірубін

виділяється у незміненому вигляді. Нагромадженню некон'югованого білірубіну сприяє також висока активність

ферменту β-глюкуронідази у стінці кишечника новонароджених. Цей фермент відщеплює від прямого білірубіну глюкуронову.

кислоту, перетворюючи його на некон'югований білірубін. Останній із кишечника частково знову надходить у кров.

Порушення білірубінового обміну при різних захворюваннях новонароджених пов'язані з особливостями їх у період.

Підвищена освіта білірубіну може бути зумовлена ​​бурхливим сенсибілізованим гемолізом або генетично

неповноцінних еритроцитів, їх нестійкістю в умовах гіпоксії, гіпоглікемії, при нестачі вітаміну Е та призначенні

великих доз вітаміну К. Нагромадженню пігменту сприяють дегідратація, гіпотермія, пізня перев'язка пуповини за рахунок

збільшення об'єму крові та гематокритного числа. Додатковими постачальниками білірубіну є крововилив у шкіру,

слизові оболонки, внутрішні органи внаслідок гіпоксії та механічного пошкодження м'яких тканин під час пологів.

Ризик розвитку білірубінової інтоксикації у новонароджених з патологічною гіпербілірубінемією багато в чому залежить від

білірубінзв'язуючої здатності альбуміну. Спостереження показують, що велику небезпеку становить не загальна

концентрація білірубіну в плазмі, а вміст білірубіну, здатного до дифузії, тобто не пов'язаного з альбуміном.

Білірубінзв'язуюча здатність плазми значно нижча в умовах патологічних впливів: при гіпоальбумінемії,

гіпоксемії, ацидозі, гіпотермії, гіперосмолярності, за наявності інфекції, ендогенних (гормони, неестерифіковані жирні

кислоти та ін.) та екзогенних конкурентів за зв'язок з альбуміном (кортикостероїдні препарати, антибіотики, сульфаніламіди та

ін). Особливо низька альбумінзв'язуюча здатність плазми у недоношених дітей. Розвиток у них ядерної жовтяниці може

виникнути при концентрації білірубіну, що дорівнює 153-171 мкмоль/л.

Становлення кон'югаційної функції печінки порушується при гіпоксії, обмінних порушеннях, дегідратації, нашаруванні

інфекційних захворювань Гіпоглікемія призводить до нестачі енергетичних ресурсів та порушення процесів

глюконеогенезу, у зв'язку з чим у печінці утворюється велика кількість галактози. Токсична дія на ферментні

системи печінки надають вітамін К та його аналоги, сульфаніламідні препарати, левоміцетин та ін.

лікарських препаратів, що інактивуються в печінці, має значення конкуренція за зв'язок з глюкуроновою кислотою.

Своєрідність кишкового метаболізму жовчних пігментів сприяє поверненню некон'югованого білірубіну в кров та

збільшення або збереження гіпербілірубінемії.

Транзиторна гіпербілірубінемія, фізіологічна жовтяниця новонароджених (icterus neonatorum).

Розвивається у всіх новонароджених у перші дні життя, тоді як жовтяничність шкірних покривів – лише у 60-70%.

Нормальною концентрацією білірубіну в сироватці пуповинної крові вважають 26-34 мкмоль/л. Практично у всіх

новонароджених у перші дні життя концентрація білірубіну в сироватці крові збільшується зі швидкістю 1,7-2,6 мкмоль/л/год,

досягаючи на 3-5-й день у середньому 103-107 мкмоль/л. Приблизно у 1/3 доношених новонароджених підйом концентрації

білірубіну менший і у 1/3 – більший – доходить до 171 мкмоль/л. При транзиторній жовтяниці збільшення рівня білірубіну йде

за рахунок некон'югованої його фракції – непрямого білірубіну. Жовтизна шкірних покривів з'являється при транзиторній жовтяниці

новонароджених на 2-3 день життя, коли концентрація непрямого білірубіну досягає у доношених новонароджених 51-60

мкмоль/л, а недоношених - 85-103 мкмоль/л.

Транзиторна жовтяниця рідше зустрічається і менш виражена у дітей, рано прикладених до грудей, які часто прикладаються до грудей.

грудей, що знаходяться на штучному вигодовуванні, що мають гормональний криз, порівняно з новонародженими,

прикладеними до грудей на 2-у добу, що годуються строго по годинах, що знаходяться на природному вигодовуванні чи не

які мали гормональний криз. Вона розвивається частіше і більше виражена у новонароджених із синдромами плацентарної трансфузії,

що ведуть до поліцитемії, а також у недоношених, у яких супроводжується вищою гіпербілірубінемією. Причому у

недоношена ядерна жовтяниця може виникнути при гіпербілірубінемії близько 171 мкмоль/л. Транзиторна жовтяниця

порівняно рідше розвивається в дітей із внутрішньоутробно відійшов меконієм, тобто. народжених в асфіксії.

Патогенез транзиторної жовтяниці новонароджених пов'язують із низкою факторів:

1. Підвищеною освітою білірубіну (137-171 мкмоль/кг/добу у новонароджених у першу добу життя та 60

мкмоль/кг/добу. - у дорослих) внаслідок:

А) укороченої тривалості життя еритроцитів через переважання еритроцитів із фетальним гемоглобіном;

Б) вираженого неефективного еритропоезу;

В) підвищеного утворення білірубіну в катаболічну фазу обміну з нееритроцитарних джерел гему

(Міоглобін, печінковий цитохром та ін).

2. Зниженою функціональною здатністю печінки, що виявляється в:

А) знижене захоплення непрямого білірубіну гепатоцитами;

Б) низької здатності до глюкуронування білірубіну через низьку активність глюкуронілтрансферази та

уридиндифосфоглюкозодегідрогенази в основному через пригнічення їх гормонами матері;

В) знижену здатність до екскреції білірубіну з гепатоциту.

3. Підвищеним надходженням непрямого білірубіну з кишківника в кров у зв'язку з:

А) високою активністю β-глюкуронідази у стінці кишечника;

Б) надходженням частини крові від кишечника через венозну (аранцію) протоку в нижню порожнисту вену, минаючи печінку, тобто.

порушенням гепатоентерогенної циркуляції білірубіну;

В) стерильністю кишечника та слабкою редукцією жовчних пігментів.

Є генетичні та етнічні особливості перебігу транзиторної жовтяниці новонароджених: у деяких сім'ях, а

також в азіатських країнах(Китай, Корея, Японія та ін), у американських індіанців, греків максимальні цифри білірубіну більше

високі (до 239 мкмоль/л).

Патологічні жовтяниці, на відміну від фізіологічної, характеризуються такими рисами (можливо

одна або кілька рис):

Є при народженні або з'являються в першу добу або другого тижня життя;

Поєднуються з ознаками гемолізу (анемія, високий ретикулоцитоз, у мазку крові – ядерні еритроїдні форми,

надлишок сфероцитів (++++, ++++), блідістю, гепатоспленомегалією;

Тривають більше 1 тижня у доношених та більше 2 тижнів у недоношених дітей;

Протікають хвилеподібно (жовтизна шкірних покривів і слизових оболонок наростає за інтенсивністю після

періоду її зменшення чи зникнення);

Темп приросту (наростання) некон'югованого білірубіну (непрямий білірубін) становить понад 9 мкмоль/л/год.

(0,5 мг%/год) або 137 мкмоль/л/добу (8 мг%/добу);

Рівень непрямого білірубіну в сироватці пуповинної крові – понад 60 мкмоль/л (3,5 мг%) або 85 мкмоль/л (5

мг%) - у перші 12 годин життя, 171 мкмоль/л (10 мг%) - на 2-у добу життя, максимальні величини непрямого білірубіну в

будь-яку добу життя перевищують 221 мкмоль/л (12,9 мг%);

Максимальний рівень білірубін-диглюкуроніду (прямий білірубін) – понад 25 мкмоль/л (1,5 мг%).

Непряма гіпербілірубінемія.

Існують три різні механізми розвитку непрямої гіпербілірубінемії: гіперпродукція білірубіну, порушення

кон'югації білірубіну та збільшення реабсорбції білірубіну в кишечнику.

Основною причиною гіперпродукції білірубіну у новонароджених є посилений гемоліз. Для гемолітичних жовтяниць

характерно збільшення печінки та селезінки внаслідок інтенсивного гемолізу еритроцитів, можливий розвиток геморагічного.

синдрому, але забарвлення сечі та калу при цьому типі жовтяниць залишається незміненим. У дітей з гемолітичними жовтяницями

спостерігається гіперрегенераторна анемія (у клінічному аналізі крові відзначається зменшення кількості еритроцитів та

концентрації гемоглобіну, підвищується кількість ретикулоцитів), нерідко знижується концентрація загального білкау сироватці

крові.

Найчастіше причиною гемолізу в ранньому неонатальному періоді є несумісність крові матері та дитини.

еритроцитарних антигенів. І тут використовують термін «гемолітична хвороба новонародженого». Характерною

особливістю жовтяниці при цьому стані є її виникнення в перші 24 год життя. Жовтяниця, пов'язана з гемолізом,

може виникнути також при гострій течії ряду вроджених інфекцій (цитомегалії, герпесі, краснусі, токсоплазмозі,

сифіліс, листериоз) або бути ознакою розвитку неонатального сепсису. Більше рідко в неонатальному періоді виявляються

сімейні гемолітичні анемії(мікросфероцитарна анемія Мінковського-Шоффара), еритроцитарні ензимопатії (дефект

глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази, піруваткінази, гексокінази) та гемоглобінопатії (дефекти структури та синтезу глобіну або

гема), що супроводжуються жовтяницею.

До інших (не гемолітичних) причин гіперпродукції білірубіну слід віднести виражену неонатальну

поліцитемію (підвищення показника гематокриту в венозної кровібільше 70%), синдром заглинутої крові, масивні

крововиливу (зокрема великі кефалогематоми).

Порушення кон'югації білірубіну. Цей механізм порушення обміну білірубіну у новонароджених дітей реєструється

найбільш часто. Різні причини, що призводять до цього типу порушень, нерідко поєднують терміном «кон'югаційні

жовтяниці».

Для кон'югаційних жовтяниць типове виникнення жовтяниці у новонародженого віком понад 24 год за рахунок підвищення

рівня непрямої фракції білірубіну, відсутність гепато- та спленомегалії, анемії та ретикулоцитозу, звичайне забарвлення калу та

сечі.

До основних причин порушення кон'югації білірубіну відносять:

1) надходження у кров дитини (від матері під час пологів або через грудне молоко або в результаті

безпосереднього лікування дитини) лікарських препаратів, що конкурують з білірубіном за глюкуронілтрансферазу

(окситоцину, оксациліну, цефалоспоринів та ін.);

2) уповільнене «дозрівання» ферменту уридиндифосфатглюкуронілтрансферази у недоношених та незрілих

новонароджених (у тому числі при вродженому гіпотиреозі та при цукровому діабетіу матері);

3) надходження при грудному вигодовуванні в кров дитини субстратів, що конкурентно інгібують

глюкуронілтрансферазу печінки (жовтяниця від материнського молока).

4) спадково обумовлені дефекти синтезу ферменту уридиндифосфатглюкуронілтрансферази (синдроми

Жільбера та Криглера-Найяра типів 1,2).

Жовтяниця від материнського молока з'являється або різко посилюється, коли дитина починає отримувати достатню

кількість молока матері (з 3-7-ї доби життя). Виражена гіпербілірубінемія спостерігається у 0,5-2,5% здорових доношених

дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні. Її розвиток пов'язують із кількома причинами: підвищеним змістом

метаболітів прогестерону (5β-прегнан-3α,20β-діолу), високою активністю ліпопротеїнліпази в молозиві та грудному молоці та

посиленою реабсорбцією вільного білірубіну в кишечнику новонародженої дитини Максимальне підвищення змісту

білірубіну в крові відзначається на 10-15 добу за рахунок збільшення вмісту непрямої фракції. При цьому концентрація

загального білірубіну не перевищує 360 мкмоль/л; випадків ядерної жовтяниці не описано. Достовірним диференційно-

діагностичною ознакоюцього типу жовтяниці є зниження рівня загального білірубіну на 85 мкмоль/л і більше при

припинення годування материнським молоком на 2-3 дні. Враховуючи доброякісний характер гіпербілірубінемії, пов'язаної

з материнським молоком, після підтвердження діагнозу грудне вигодовування може бути відновлено. Якщо дитина

продовжує отримувати грудне молоко, жовтяниця зберігається протягом 4-6 тижнів, потім починає поступово зменшуватися.

Повна нормалізація білірубіну в крові настає до 12-16-го тижня життя.

Синдром Кріглера-Найяра - Спадкове захворювання, що характеризується відсутністю глюкуронілтрансферази в

печінки (I тип) чи дуже низькою (близько 5%) її активністю (II тип). При I типі дефекту, що успадковується за аутосомно-

рецесивного типу, жовтяниця з'являється у віці 2-3 днів життя, неухильно наростає до 5-8-го дня (рівень непрямого).

білірубіну більше 340 мкмоль/л), створюючи небезпеку розвитку ядерної жовтяниці. Ефект від призначення фенобарбіталу

відсутня, покращення настає на тлі тривалої фототерапії. Батьки хворих дітей часто є родичами.

При II типі цього синдрому, що успадковується зазвичай аутосомно-рецесивно (описані сім'ї з аутосомно-домінантним)

успадкуванням), гіпербілірубінемія не досягає таких високих цифр (менше 340 мкмоль/л). Однак у неонатальному періоді

можливий розвиток ядерної жовтяниці. Зазначається позитивний ефект при застосуванні фенобарбіталу.

Синдром Жильбера - спадкове захворювання, що передається за аутосомно-рецесивним типом і пов'язане з порушенням

захоплення білірубіну синусоїдальною мембраною гепатоцитів та нерізким зниженням активності глюкуронілтрансферази печінки.

Частота цього синдрому у популяції варіює від 2 до 6%. Зазвичай жовтяниця у таких дітей виражена помірно (80-120 мкмоль/л),

випадків ядерної жовтяниці не описано, загальний стан мало порушується. Клінічні проявиможуть відзначатися з 2-3-х

діб життя або у будь-якому віці до 10 років, причому інтенсивність жовтяниці може змінюватися кожні 3-5 тижнів. Діагноз

підтверджується жовтухою, що тривало зберігається, за рахунок некон'югованої гіпербілірубінемії.

Жовтяниця, пов'язана з підвищенням у сироватці крові концентрації некон'югованого білірубіну через збільшення

реабсорбції білірубіну в кишечнику, може спостерігатися при пілоростенозі та високій кишковій непрохідності.

Пряма гіпербілірубінемія

Наростання інтенсивності жовтяниці, її зеленуватий відтінок поряд із збільшенням розмірів печінки, появою ахолії

стільця та темного кольору сечі свідчать про порушення екскреторної функції гепатобіліарної системи - неонатальному

холестазу. Лабораторним підтвердженням даного синдромуслугує підвищення вмісту в крові прямої фракції білірубіну.

більш ніж на 15-20% від рівня загального, збільшення концентрації холестерину, β-ліпопротеїдів, жовчних кислот, а також

ферментів лужної фосфатазита γ-глутамінтрансферази. Транзиторна пряма гіпербілірубінемія під час новонародженості

може бути обумовлена ​​морфофункціональними особливостями печінки та жовчних проток, що характеризуються високим

рівнем синтезу жовчних кислот та незрілістю їх печінково-кишкової циркуляції. Неонатальний холестаз може бути одним

із проявів захворювань печінки та жовчних проток, а також наслідком сукупності неспецифічних патологічних

чинників перинатального періоду, тобто. мати позапечінкове походження.

У структурі позапечінкових причин формування неонатального холестазу чільне місце займають стани,

що супроводжуються розвитком гіпоксії або ішемії гепатобіліарної системи, гіпоперфузією шлунково-кишкового тракту,

стійкою гіпоглікемією, метаболічним ацидозомта застійний серцево-судинною недостатністю. Порушення екскреторної

функції гепатобіліарної системи може бути обумовлено підвищеним вмістом білірубіну при гемолітичній хворобі

новонароджених внаслідок значної зміни колоїдних властивостей жовчі, підвищення її в'язкості, а в ряді випадків –

безпосередньої токсичної дії білірубіну на мембрани гепатоцитів та мітохондрії клітин. Важливе місце посідають

системні та локалізовані бактеріальні інфекції, що запускають синтез та екскрецію складного каскаду медіаторів запалення

купферівськими клітинами, а також гепатоцитами та ендотеліальними клітинами синусоїдів, що надає безпосереднє

вплив на освіту та екскрецію жовчі. Лікувальні заходи, які проводяться новонародженим в умовах відділення

реанімації та інтенсивної терапії, включають потенційно гепатотоксичні ліки, повне парентеральне харчування, які

також сприяють порушенню функціонального станугепатобіліарної системи.

Розвиток холестазу частіше відзначається у недоношених новонароджених при одночасному дії кількох

патологічних та ятрогенних факторів на функцію печінки та стан жовчних проток. В основі патології лежать різною

ступеня вираженості деструктивні зміни жовчовивідних проток, порушення проникності мембран гепатоцитів та

міжклітинних сполук, які у більшості випадків є оборотними при проведенні своєчасної терапії. Характерною

особливістю неонатального холестазу, обумовленого позапечінковими причинами, є його залежність від тяжкості та

тривалості патологічних станів перинатального періоду та дії ятрогенних факторів. У міру покращення загального

стану дитини та дозволу основного захворювання у більшості випадків відзначається зворотний розвиток холестазу. Однак

залишкові його явища можуть зберігатися протягом багато часу - до 6-8 місяці життя. Діагноз неонатального

холестазу є правомочним лише за винятку патології гепатобіліарної системи.

Захворювання гепатобіліарної системи можуть бути обумовлені переважним ураженням гепатоцитів, а також

внутрішньо- та позапечінкових жовчних проток.

Основними причинами при первинному залученні патологічний процесгепатоцитів є інфекційні та

токсичні ураження печінки, рідше зустрічаються метаболічні та ендокринні порушення.

Основні прояви переважної поразкигепатоцитів інфекційного, токсичного та

метаболічного генезу:

Рання поява жовтяниці та хвилеподібний характер жовтяничного синдрому;

Збільшення печінки та селезінки;

Рання поява геморагічного синдрому;

Непостійна ахолія стільця;

Темно-жовтий колір сечі;

Біохімічний синдром холестазу (підвищення рівня прямого білірубіну, холестерину, β-ліпопротеїдів, жовчних

кислот, активності лужної фосфатази та γ-глутамінтрасферази в крові);

Підвищення активності аланін- та аспартатамінотрансаміназ при їх відношенні більше 1;

Порушення синтетичної функції печінки; зниження вмісту альбуміну, фібриногену, протромбінового індексу.

у крові);

Візуалізація жовчного міхура під час ультразвукового дослідження.

Інфекційні захворювання. Етіологічними факторамиінфекційного гепатиту є віруси (цитомегалії, краснухи,

мікоплазми). При розвитку сепсису причиною неонатального гепатиту можуть бути також неспецифічні бактерії.

Інфікування може статися до пологів, під час пологів і після них. Найчастіше неонатальний гепатит, викликаний

вищезгаданими збудниками, розглядається як один із проявів генералізованої інфекції. Виявлення ознак

інфекційного процесу (порушення загального стану, поганий апетит, низька збільшення маси, здуття живота, млявість,

геморагічний синдром, субфебрилітет, анемія, тромбоцитопенія, лейкоцитоз, нейтрофілоз зі зрушенням у лейкоцитарній

формулі до мієлоцитів, збільшення ШОЕ) та характерного для даної інфекції симптомокомплексу є необхідним

умовою для діагностики гепатиту. Крім того, у діагностиці неонатального гепатиту певне значення надається

результатів пункційної біопсії печінки. Більшість збудників викликають характерні зміни, наприклад, гігантські

клітини з цитомегаловірусними включеннями - клітини «совине око» при цитомегаловірусної інфекції. Загальними ознаками

служать гігантоклітинна трансформація гепатоцитів, дезорганізація архітектоніки часточок, внутрішньоклітинний холестаз.

Імунологічні дослідження, що виявляють наявність антитіл до перерахованих вище збудників, а також тестування

геному методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) або висівання мікроорганізму культуральним методом підтверджують

діагноз.

Токсичне ураження печінки. Токсичне ураження печінки в період новонародженості виявляється досить рідко. Тим не

менш слід пам'ятати, що ураження печінки може бути викликано широким спектром лікарських препаратів, першорядне

значення серед яких має ряд антибіотиків (еритроміцин, клавуланова кислота, ампіцилін, левоміцетин, гентаміцин,

цефалоспорини 1-го покоління, тієнам), нітрофурани (фурагін, 5-НОК), сульфаніламідні препарати, сечогінні (лазікс),

нестероїдні протизапальні препарати (індометацин), антиконвульсанти та нейролептики. Клініко-лабораторні

ознаки гепатиту з'являються на тлі прийому потенційно гепатотоксичних ліків і можуть зберігатися протягом

тривалого періоду, через 3-6 місяців після їх скасування.

Метаболічні розлади. Характерною особливістюбільшості захворювань, обумовлених метаболічними