Комбіновані операції. Судинно-передсердні резекції. Сучасні рекомендації з діагностики та лікування хвороб перикарду

Кардіохірургія – галузь медицини, що дозволяє регулювати роботу серця шляхом операційного втручання. У її арсеналі є безліч різних операційна серці. Деякі з них вважаються досить травматичними та проводяться з лікувальною метою за гострими показниками. Але існують і такі види кардіологічних операцій, як пункція перикарда, які не вимагають розтину грудини та проникнення в порожнину серця. Ця досить інформативна міні-операція може проводитися як у лікувальних, так і діагностичних цілях. І, незважаючи на всю простоту виконання, здатна навіть врятувати людині життя.

Показання

Пункція перикарда (перикардіоцентез) – операція, суть якої зводиться до видалення ексудату з серцевої сумки. Потрібно розуміти, що деяка кількість рідини постійно знаходиться в порожнині перикарда, але це фізіологічно зумовлене явище, яке не впливає на роботу серця. Проблеми виникають, якщо рідини набирається більше, ніж зазвичай.

Операція з відкачування рідини з перикардіального мішка проводиться лише тому випадку, якщо попередні діагностичні дослідження підтверджують наявність випоту у ньому. Присутність великої кількості ексудату може спостерігатися при запальному процесі в перикарді (перикардит), який, у свою чергу, може бути ексудативним або гнійним, якщо приєднується бактеріальна інфекція. При такому різновиді патології як гемоперикард в ексудаті присутній значна кількістькров'яних клітин і рідина, що відкачується, має червоний колір.

Але перикардит теж виникає сам собою. Випіт у порожнину перикарду можуть спровокувати як серцеві патології, наприклад, інфаркт міокарда, і захворювання, не пов'язані з серцево-судинною системою. До таких хвороб належать: ниркова недостатність, ревматоїдний артрит, туберкульоз, колагеноз, уремія Подібну ситуацію лікарі іноді спостерігають при аутоімунних та онкологічних патологіях. Крім того, наявність гнійного ексудату у перикарді можна пов'язати із присутністю в організмі пацієнта бактеріальної інфекції.

У деяких читачів може виникнути справедливе питання, навіщо відкачувати рідину з сумки навколо серця, якщо її присутність там вважається фізіологічно обумовленим явищем? Невелика кількість рідини не може перешкодити роботі серця, але якщо її обсяг швидко збільшується, створюючи тиск на життєво важливий орган, йому стає важче впоратися зі своїми функціями, тампонада серця розвивається.

Тампонадою серця називають стан кардіогенного шоку, який виникає, якщо тиск у порожнині перикарда стає вищим за тиск крові в правому передсерді, а під час діастоли і в шлуночку. Серце стискається і стає не в змозі забезпечити адекватний викид крові. Це призводить до помітного порушення кровообігу.

Якщо випіт у перикарді утворюється повільно, то поступово у навколосерцевій сумці накопичується велика кількість ексудату, який знову ж таки може спровокувати тампонаду серця. У цьому випадку надмірне здавлювання серця великим об'ємом рідини може призвести до критичного зниженнякровотоку, що потребує негайного втручання порятунку життя пацієнта.

У всіх вищеописаних випадках пункція перикарда проводиться задля запобігання (планова) чи лікування (екстренная) тампонади серця. Але ця процедура має і високу діагностичну цінністьтому може бути призначена для виявлення характеру ексудату при підозрі на перикардит, який, як ми вже знає, може мати різні форми.

Підготовка

Хоч би якою легкою здавалася процедура відкачування рідини з порожнини перикарда, проводити її можна лише після серйозного діагностичного дослідження роботи серця, що включає:

• Фізикальний огляд кардіолога (вивчення анамнезу та скарг пацієнта, вислуховування тонів та шумів у серці, простукування його меж, вимірювання артеріального тиску та пульсу).
• Здача аналізу крові, який дозволяє виявити запальний процес в організмі та визначити показники згортання крові.
• Проведення електрокардіографії. При порушеному перикардіальному випоті на електрокардіограмі будуть помітні певні зміни: ознаки синусової тахікардії, Зміна висоти зубця R, що вказує на зміщення серця всередині навколосерцевої сумки, низький вольтаж внаслідок зменшення електричного струмупісля проходження через рідину, що накопичилася в перикарді або плеврі.
• Додатково може проводитися вимірювання центрального венозного тиску, який при перикардит з великим випотом підвищено.
• Призначення рентгенограми грудної клітки. На рентгенівській плівці буде чітко видно збільшений силует серця, що має округлі форми та розширену каудальну порожнисту вену.
• Ехокардіографія. Проводиться напередодні операції та допомагає уточнити причину порушеного випоту, наприклад, наявність злоякісного новоутворенняабо розрив стінки лівого передсердя.

Лише після того, як підтверджено діагноз перикардиту або виявлено скупчення ексудату в порожнині перикарда, призначається екстрена або планова операціяіз забору рідини з навколосерцевої сумки з метою її вивчення або полегшення роботи серця. Результати інструментальних досліджень дозволяють лікарю намітити передбачувані точки пункції перикарда та визначитися з актуальними способами проведення операції.

Під час фізикального огляду та спілкування з лікарем потрібно обов'язково розповісти йому про всі ліки, що приймаються, особливо тих, які здатні зменшувати згортання крові ( ацетилсаліцилова кислотата інші антикоагулянти, деякі протизапальні препарати). Зазвичай протягом тижня напередодні операції лікарі забороняють вживати таких ліків.

При цукровому діабеті потрібно обов'язково проконсультуватися щодо прийому цукрознижувальних медикаментозних засобів перед проведенням пункції перикарда.

Це щодо ліків, тепер поговоримо про харчування. Операція повинна проводитися натщесерце, тому вживання їжі і навіть води доведеться обмежити заздалегідь, про що лікар попередить на етапі підготовки до хірургічного втручання.

Ще до початку операції медперсонал повинен підготувати всі необхідні ліки, які застосовуються під час цієї процедури:

• антисептики для обробки шкірного покриву в області проколу (йод, хлоргексидин, спирт),
• антибіотики для введення в порожнину перикарда після видалення гнійного ексудату (при гнійному перикардиті),
• анестетики для місцевого ін'єкційного знеболювання (зазвичай лідокаїн 1-2% або новокаїн 0,5%),
• седативні препаратидля внутрішньовенного введення(фентаніл, мідазолам та ін.).

Пункція перикарда проводиться у спеціально обладнаному приміщенні (операційна, маніпуляційний кабінет), який має бути забезпечений усіма необхідними інструментамита матеріалами:

• Спеціально підготовлений столик, на якому можна знайти всі необхідні медикаменти, скальпель, хірургічна нитка, шприци з голками для введення анестезії та перикардіоцентезу (20-кубовий шприц з голкою 10-15 см завдовжки та діаметром близько 1,5 мм).
• Стерильно-чисті витратні матеріали: рушники, серветки, марлеві тампони, рукавички, халати.
• Розширювач, стерильні затискачі, трубка для відходження ексудату (при великому обсязі рідини, якщо вона виводитиметься природним шляхом), дренажний пакет із перехідниками, великий катетер, провідник, виготовлений у вигляді літери «J».
• Спеціальне обладнання для контролю стану пацієнта (електрокардіомонітор).

У кабінеті має бути все підготовлено для проведення термінових реанімаційних заходівПроте операція проводиться на серці і завжди можливі ускладнення.

Техніка проведення пункції перикарду

Після того, як підготовча частина процедури закінчена, розпочинають безпосередньо операцію. Пацієнт розміщується на операційному столі напівлежачи на спині, тобто. верхня частинайого тулуба піднята щодо площини на 30-35 градусів. Це необхідно для того, щоб накопичена рідина під час маніпуляцій знаходилася в нижній частині порожнини навколосерцевої сумки. Пункція перикарда може проводитися і в положенні, але це менш зручно.

Якщо пацієнт помітно нервує, йому вводять седативні препарати, найчастіше за допомогою венозного катетера. Справа в тому, що операція проводиться під місцевим наркозом, і людина весь цей час перебуває у свідомості, а значить, може бачити те, що відбувається з нею і неадекватно зреагувати.

Далі антисептиком знезаражують шкіру в області проведення пункції (нижня частина грудної клітки та ребра з лівого боку). Решта тіла покривається чистою білизною. Місце введення голки (шкіра та підшкірний шар) обколюється анестетиком.

Операцію можна проводити кількома способами. Вони відрізняються місцем введення голки та її рухом до досягнення стінки перикарда. Наприклад, згідно з методом Пирогова-Караваева голка вводиться в область 4 міжребер'я з лівого боку. Крапки пункції перикарда при цьому розташовані на 2 см вбік від грудини.

за методом Делорма – Міньйонупрокол має бути розташований по лівому краю грудини між 5 і 6 рубом, а точки пункції перикарда за методом Шапошникова біля правого краю грудини між 3 та 4 рубом.

Найпоширенішими через свою низьку травматичність вважаються методи Ларрея і Марфана. При їх використанні ризик ушкодження плеври, серця, легень або шлунка мінімальний.

Пункція перикарду за Ларреємпередбачає прокол шкіри біля мечоподібного відростка з лівого боку там, де до нього примикають хрящі VII ребра (нижня частина мечовидного відростка). Спочатку пункційна голка вводиться перпендикулярно поверхні тіла на 1,5-2 см, далі вона різко змінює напрямок і йде паралельно до площини, в якій лежить пацієнт. Через 2-4 см вона упирається в стінку перикарда, прокол якої здійснюється з помітним зусиллям.

Далі з'являється відчуття руху голки в порожнечі (опір практично відсутній). Це означає, що вона проникла у порожнину перикарда. Потягнувши поршень шприца на себе можна побачити рідину, що надходить до нього. Для діагностичного паркану ексудату або відкачування невеликої кількості рідини достатньо 10-20-кубового шприца.

Прокол потрібно здійснювати дуже повільно. Рух голки всередині тіла супроводжується введенням анестетика кожні 1-2 мм. Коли голка шприца досягла порожнини перикарда, додатково впорскується невелика доза анестетика, після чого приступають до аспірації (відкачування ексудату).

Рух голки контролюється на моніторі за допомогою спеціального електрода прикріпленого до неї. Щоправда, лікарі вважають за краще спиратися на свої відчуття та досвід, адже проходження голки крізь стінку перикарду не залишається непоміченим.

Якщо відчувається ритмічне посмикування шприца, можливо голка упирається в серце. В цьому випадку її трохи відводять назад і притискають шприц ближче до грудини. Після цього можна спокійно приступати до видалення випоту з серцевої сумки.

Якщо пункція перикарда проводиться з лікувальною метою при підозрі на гнійний перикардит, після відкачування випоту порожнина перикарда обробляється антисептиком, в обсязі, що не перевищує кількість відкачаного ексудату, а потім у неї вводять кисень і ефективний антибіотик.

Пункція перикарда на етапі швидкої може проводитися в умовах, коли є велика кількість ексудату, що становить небезпеку для життя пацієнта. Одним шприцем тут не обійтись. Після видалення голки з тіла залишають провідник, в ін'єкційний отвір вставляють розширювач і вводять по провіднику катетер з затискачами, до якого приєднується дренажна система. За допомогою цієї конструкції надалі і приділяється рідина з порожнини перикарда.

Катетер після закінчення операції щільно кріплять до тіла пацієнта і залишають на певний час, протягом якого пацієнт перебуватиме в медустанові під наглядом лікаря. Якщо рідина відкачується шприцем, то після закінчення процедури після видалення голки з тіла місце проколу ненадовго притискають та заклеюють медичним клеєм.

Пункція перикарду по Марфанупроводиться подібним чином. Тільки голка для перикардіоцентезу вводиться похило під верхівку мечоподібного відростка і рухається у напрямку задньої грудини. Коли голка упирається в листок перикарда, шприц трохи відводять від шкіри та проколюють стінку органу.

Тривалість процедури відведення рідини з мішка біля серця може коливатися від 20 хвилин до 1 години. Ексудат качають потроху, даючи серцю можливість звикнути до змін тиску зовні та всередині. Глибина проникнення в великого ступенязалежить від конституції пацієнта. Для худих людей цей показник коливається в межах 5-7 см, у повних, залежно від товщини підшкірно-жирового шару, може досягати 9-12 см.

Протипоказання до проведення

Незважаючи на те, що пункція перикарда є серйозною і певною мірою небезпечною операцієюпроводять її в будь-якому віці. Не виняток і період новонародженості, якщо немає інших способів відновити коронарний кровотік у малюка, в перикарді якого накопичується рідина.

Вікових обмежень операція немає. Щодо обмежень по здоров'ю, то й тут абсолютних протипоказань немає. По можливості потрібно намагатися уникнути такої операції при поганій згортання крові (коагулопатія), розшаруванні центральної аорти, низькому вмісті тромбоцитів. Однак, якщо є ризик серйозного порушення кровообігу, лікарі все одно вдаються до пункційного лікування.

Не проводиться пункція перикарда, якщо хвороба не супроводжується великим випотом або швидким наповненням навколосерцевої сумки ексудатом, що виділяється. Не можна проводити пункцію у тому разі, якщо після процедури залишається великий ризик тампонади серця.

Є певні ситуації, які потребують особливої ​​обережності під час виконання пункції. Дуже обережно проводять виведення бактеріального ексудату з порожнини перикарда при гнійному перикардиті, при випоті, пов'язаному з онкологічними патологіями, при лікуванні гемоперикарда, що розвивається внаслідок поранення або травми грудної клітки та серця. Можливі ускладнення під час проведення операції та у пацієнтів з тромбоцитопенією (через низьку концентрацію тромбоцитів кров погано згортається, що може призвести до кровотеч під час хірургічних маніпуляцій), а також у тих, хто за показаннями незадовго до операції приймав антикоагулянти (препарати, розжиги). кров і уповільнення її згортання).

Наслідки після процедури

Пункція перикарда – це кардіохірургічна процедура, яка, як і будь-яка інша операція на серці, має певні ризики. Непрофесіоналізм хірурга, незнання методики операційного втручання, порушення стерильності застосовуваних інструментів може спричинити порушення роботи як серця, а й легенів, плеври, печінки, шлунка.

Оскільки всі маніпуляції проводяться з використанням гострої голки, яка при своєму русі може зашкодити прилеглі органи, важлива як обережність хірурга, а й знання шляхів, якими голка може безперешкодно потрапити у порожнину перикарда. Все-таки операція проводиться практично наосліп. Єдиною можливістю контролювати ситуацію залишається моніторування за допомогою апаратів ЕКГта УЗД.

Лікарю потрібно намагатися не тільки суворо дотримуватися методики, але й виявляти неймовірну акуратність. Намагаючись із зусиллям пройти крізь стінку перикарду, можна перестаратися і вперти голку в серцеву оболонку, пошкодивши її. Цього допускати не можна. Відчувши пульсацію серця через посмикування шприца, потрібно відразу ж відвести голку назад, пустивши її злегка навскіс у порожнину з ексудатом.

Перед операцією обов'язковим є ретельне дослідження меж серця та її роботи. Пункцію потрібно намагатися робити у тому місці, де спостерігається велике скупченняексудату, при аспірації до нього підтягнеться і решта внутрішньопорожнинної рідини.

Важливим є і відповідальний підхід до вибору методу пункції навколосерцевої сумки. Метод Ларрея хоч і є кращим у більшості випадків, проте при деяких деформаціях грудної клітки, сильно збільшеної печінки, обсумованому перикардиті варто задуматися про інші способи проведення пункції перикарда, які не матимуть неприємних наслідків у вигляді ураження голкою життєво важливих органів або неповного виведення ексударів. .

Якщо ж операцію проведено відповідно до всіх вимог досвідченого хірурга, єдиним наслідком такої процедури стане нормалізація роботи серця внаслідок зниження тиску на нього перикардіальної рідини та можливість подальшого ефективного лікування наявної патології.

Ускладнення після процедури

У принципі, всі можливі ускладнення, які розвиваються в наступні дні після операції, мають свій початок ще під час процедури. Наприклад, пошкодження серцевого міокарда або великих коронарних артерій може призвести до зупинки серця, що потребує термінового втручання реаніматологів та відповідного лікування надалі.

Найчастіше голкою ушкоджуються камера правого шлуночка, що може спровокувати якщо зупинку серця, то шлуночкові аритмії. Порушення серцевого ритмуможе виникнути і під час руху провідника, що буде відображено на кардіомоніторі. У цьому випадку лікарі мають справу з передсердною аритмією, яка потребує негайної стабілізації стану (наприклад, запровадження антиаритмічних ліків).

Гостра голка в необережних руках шляхом руху може пошкодити плевру або легені, тим самим викликавши пневмоторакс. Тепер скупчення рідини можна спостерігати і в плевральній порожнині, що вимагатиме ідентичних дренажних заходів (відкачування рідини) у цій галузі.

Іноді при відкачуванні рідини виявляється її фарбування червоного кольору. Це може бути як ексудат при гемоперикарді, так і кров внаслідок пошкодження голкою епікардіальних судин. Дуже важливо якнайшвидше визначити характер рідини, що відкачується. У разі пошкодження судин кров у складі ексудату, як і раніше, швидко згортається при поміщенні її в чистий посуд, у той час як геморагічний ексудат цю здатність втрачає ще в порожнині перикарда.

Проробленню голкою можуть піддатися й інші життєво важливі органи: печінка, шлунок та деякі інші органи черевної порожнини, що є дуже небезпечним ускладненням, здатним призвести до внутрішньої кровотечіабо перитоніту, які вимагають термінових заходів для врятування життя пацієнта.

Може й не настільки небезпечним, але все ж неприємним наслідкомпісля процедури пункції перикарда є інфікування рани або потрапляння інфекції в порожнину перикардіального мішка, що призводить до розвитку запальних процесів в організмі, а іноді може стати причиною зараження крові.

Уникнути можливих ускладнень можна, якщо суворо дотримуватися методик пункційного лікування (або діагностики), проводити всі необхідні діагностичні дослідження, діяти впевнено, але обережно, без поспіху, суєти і різких рухів, дотримуватися вимог абсолютної стерильності при проведенні операції.

Догляд після процедури

Навіть якщо на перший погляд здається, що операцію проведено успішно, не можна виключати можливості прихованих ушкоджень, які згодом нагадають про себе великими неприємностями як для пацієнта, так і для лікаря, який проводив хірургічне втручання. Для того, щоб унеможливити такі ситуації, а також при необхідності вчасно надати невідкладну допомогухворому після процедури обов'язково проводиться рентгенологічне обстеження.

У медичній установі пацієнт після процедури може залишатись протягом кількох днів і навіть тижнів. Якщо це була діагностична процедура, яка пройшла без ускладнень, пацієнт може залишити лікарню вже наступного дня.

У разі виникнення ускладнень, а також при встановленні катетера, який відводитиме рідину навіть після операції, пацієнта випишуть лише після того, як його стан стабілізується та необхідність у дренажі відпаде. І навіть у цьому випадку досвідчені лікарі вважають за краще перестрахуватися, провівши додатково ЕКГ, комп'ютерну томографію чи МРТ. Проведення томографії показово також виявлення новоутворень на стінках перикарда і оцінки товщини його стінок.

Під час відновлення після пункції перикарда пацієнт перебуває під контролем лікаря та молодшого медперсоналу, який регулярно проводить вимірювання пульсу, артеріального тиску, стежить за характеристиками дихання хворого, щоб вчасно виявити можливі відхилення, які не були виявлені за допомогою рентгенограми.

Серце знаходиться у своєрідному мішку, який прийнято називати – серцевою сумкою. Запальний процес, що локалізується у перикарді або серцевій сумці (зовнішній оболонці), називається перикардитом. Лікуванням патології, яка є досить поширеною, займаються кардіологи, нерідко кардіохірурги та онкологи.

Дуже часто захворювання вдається виявити лише після смерті пацієнта та його розтину. Поширеність патології не залежить від території проживання та статі, хоча у жінок проблема зустрічається трохи частіше.

У різні періодиЖиття у пацієнтів виявляються перикардити різної природи. Перикардит може бути самостійним захворюванням, у разі його клінічна картина виступає передній план.

• Вся інформація на сайті має ознайомлювальний характер і НЕ Є керівництвом до дії!
• Поставити ТОЧНИЙ ДІАГНОЗ Вам може тільки ЛІКАР!
• Переконливо просимо Вас не займатися самолікуванням, а записатися до фахівця!
• Здоров'я Вам та Вашим близьким!

Але якщо захворювання є наслідком іншої патології, кардіального, інфекційного чи системного захворювання, тоді симптоми цієї хвороби будуть найбільше виражені, а ознаки перикардиту підуть на другий план.

Перикардити відносяться до групи поліетіологічних захворювань саме тому, що можуть викликатись різними причинами, однією з яких є утворення пухлини. Її неважко виявити за допомогою УЗД серця, рентгена, ехокардіографії, МРТ.

У даному випадкуЯк і в багатьох інших, лікування має бути спрямоване на усунення причини, якщо знімати запальний процес за допомогою медикаментозних засобів, це принесе тимчасове полегшення, з'явиться ще більший ризик розвитку рецидивів.

Пухлинний перикардит відноситься до захворювань неінфекційного (асептичного) характеру, які не викликаються мікроорганізмами. Але на деякому етапі розвитку хвороба може ускладнитися мікробами, тоді її перебіг набуде інфекційного характеру.

Найчастіше перикардит, спричинений пухлиною, можна охарактеризувати:

• інтенсивними болями у грудній клітці;
• загальною наростаючою слабкістю в організмі;
• задишкою;
• непродуктивним кашлем.

Механізм течії

На розвиток запального процесу в перикарді при утворенні пухлини впливає пряме механічне стискання тканин перикарда, які згодом руйнуються та ущільнюються.

Пухлиноподібні утворення мають дві природи поразки:

На клінічні ознаки перикардиту не впливає, є ураження первинним або метастатичним, тому що патологія виникає пізніше ніж новоутворення. Через зростання пухлини механізм запального процесу може торкатися коронарних (серцевих) судин і власних пухлин, здавлюючи і пошкоджуючи їх, листки перикарда, тканини, що оточують новоутворення.

Здорове серце містить у перикарді 5–30 мл перикардіальної рідини, яка знижує тертя між листками серцевої сумки, коли відбуваються скорочення. Коли виникає у перикарді запалення, процес порушується.

Спочатку прийнято розглядати розвиток ексудативного перикардиту, коли додаткова рідина «пропотіває» у порожнину серцевої сумки, там збільшується тиск, що призводить до стискання серця зовні. Діастолічна функція серцевого м'яза порушується, серце не може повністю розслабитись.

При повільному розвитку процесу запалення у хворого може бути скарг до того часу, поки компенсаторні можливості організму нічого очікувати вичерпані, що у подальшому призведе до розвитку серцевої недостатності.

Якщо процес швидко розвиватиметься (кілька годин або днів), це призведе до тампонади – смертельно небезпечного ускладнення.

З другого краю етапі, як у перикарді накопичувалася невелика кількість рідини, розвивається сухий перикардит. У цьому випадку пацієнт також може не помітити розвитку запального процесу, після стихання якого кількість рідини в перикарді повернеться до початкового стану. Але білок, який був у складі додаткової рідини, залишиться в порожнині серцевої сумки.

Відклавшись на деяких ділянках перикарду, він призведе до їх злипання та зрощення, внаслідок чого утворюються фібринові спайки. Вони не лише заважатимуть роботі серця, а й можуть призвести до серйозних ускладнень.

Спосіб лікування пухлинного перикардиту залежить від запального процесу, який викликаний новоутворенням, локалізації та характеру пухлини, симптомів, якими супроводжується патологія.

Запальний процес, а деяких випадках і пухлина, ліквідується медикаментами. Для видалення доброякісної та злоякісної освіти, ускладнень, які вони викликали, потрібне хірургічне втручання.

За допомогою медикаментозної терапії:

• забирається запалення;
• усуваються симптоми перикардиту;
• знімається больовий синдром.

Мезіотеліому перикарду усунути за допомогою променевої терапії неможливо, тому необхідно проведення кількох курсів хіміотерапії. Але якщо локалізація пухлини дозволяє провести радикальне лікуванняїї можна видалити хірургічним методом.

В іншому хірургічні втручання спрямовані на те, щоб позбавити хворого ускладнень, до яких привів пухлинний перикардит. До них відноситься скупчення додаткової рідини (випоту) у серцевій сумці, тампонада (кров у порожнинах серця через пошкодження судин), гнійне пошкодження тканин, розвиток хронічного, панцирне серце. Подібні ускладнення виникають через розростання пухлини.

Хірургічне лікування зазвичай проводять двома способами:

Якщо перикардіальний випіт (наповнення серцевої сумки рідиною) має злоякісну природу, але відсутні ознаки тампонади, лікарі, крім перикардіоцентезу, пропонують пацієнтові:

Злоякісні пухлини, що торкнулися міокарда, не видаляються хірургічними методами, призначається променева терапія, яка може призвести до розвитку променевого перикардиту.

Наслідки

Пухлинний перикардит, як інші форми цієї патології, лікується сучасними медичними методами. Зазвичай пацієнти повністю одужують. Якщо природа захворювання не злоякісна. У деяких випадках після перенесеного захворювання розвиваються ускладнення, які можуть навіть стати приводом для інвалідності.

Перикард – тонка двошарова оболонка з невеликою кількістю рідини між листками, що покриває серце та захищає його від можливих травм та інфекцій. Крім того, перикард не дає камерам серця надмірно розширюватись під час діастоли, що також дозволяє серцю працювати максимально ефективно. Запальний процес, локалізований у перикарді, зветься перикардит. Більшість випадків перикардиту реєструються у чоловіків.

Перикардит – це завжди гостре захворювання, яка, однак, може тривати кілька місяців. Якби перикард був доступний безпосередньому огляду, можна було б виявити, що він гіперемований і набряклий (як, наприклад, виглядає шкіра навколо рани). У деяких випадках у ході запального процесу секретується велика кількість запальної рідини, яка накопичується між листками перикарда і навіть може обмежувати рухливість серця.

Симптоми перикардиту

До основних, «грудних», симптомів відносяться:

• Гострий, кинджальний біль за грудиною. Викликана тертям серця про перикард.
• Біль може посилюватися під час кашлю, ковтання, глибокого вдиху, спроби лягти.
• Біль стає меншим, коли людина сидить з нахилом вперед.
• У деяких випадках хворий притримує груди рукою або намагається щось притиснути до неї (наприклад, подушку).

До інших симптомів можна віднести:

• Біль у грудях, що віддає в спину, шию, ліву руку.
• , що посилюється в положенні лежачи.
• Сухий кашель.
• Занепокоєння, втома.

У деяких людей при перикардиті можуть з'являтися. Зазвичай це симптом констриктивного перикардиту, дуже тяжкої форми захворювання.

При констриктивному перикардиті тканина перикарда товщає, ущільнюється і не дає серцю нормально працювати, обмежуючи його амплітуду рухів. У цьому випадку серце не справляється з об'ємом крові, що надходить до нього. Через це і виникають набряки. Якщо такий хворий не отримуватиме адекватного лікування, то може розвинутися.

Перикардит чи будь-яку підозру на нього – привід негайно викликати швидку допомогуабо добиратися до госпіталю самостійно (за допомогою рідних та близьких), тому що цей стан дуже небезпечний і потребує лікування.

Такі аутоімунні захворювання, як системний червоний вовчак, системний та деякі інші, також можуть стати причиною перикардиту.

До поодиноким причинвідносяться:

• Посттравматичний перикардит (наприклад, при пораненні грудної клітки).
• Уремічний перикардит на фоні.
• Перикардит при пухлинах.
• Перикардит при сімейній середземноморській лихоманці.
• Перикардит на фоні прийому імуносупресорів.

Також ризик перикардиту зростає після:

• та операцій на серці (синдром Дресслера).
• Променева терапія.
• Таких черезшкірних видів кардіологічного обстеження та лікування, як радіочастотна аблація та катетеризація серця.

У цих випадках вважається, що організм починає помилково атакувати клітини перикарда, що викликає запалення. Проблема діагностики у таких пацієнтів полягає в тому, що після таких втручань (катетеризація, радіочастотна аблація) може пройти кілька тижнів, перш ніж розвинеться перикардит.

У багатьох людей причина захворювання так і залишається нез'ясованою. Такий перикардит називається ідіопатичним.

Перикардит часто стає хронічним, тобто. після періоду загострень настає невелике затишшя, а потім після впливу провокуючих факторів хвороба повертається.

Коли слід звернутися до лікаря?

При появі перших симптомів перикардиту слід негайно звернутися за медичною допомогою. Якщо перикардит не лікувати, це може призвести до сумних наслідків до летального результату. Так як у ході запалення між листками перикарда накопичується рідина, обсяг якої може у запущених випадках перевищувати 1000 мл, є висока ймовірність розвитку такого клінічного прояву, як серце тампонади. Це стан, коли серце виявляється нездатним ефективно скорочуватися і розслаблятися, і натомість чого виникає .

Симптоми загрозливої ​​тампонади серця:

1. Утруднення дихання
2. Поверхневе та часте дихання
3. Блідість
4. Різка слабкість
5. Втрата свідомості
6. Порушення ритму серця

При підозрі на тампонаду серця потрібна екстрена медична допомога.

Ознаки констриктивного перикардиту:

1. Задишка.
2. Набряки нижніх кінцівок.
3. Порушення ритму серця.
4. Збільшення живота (з допомогою скупчення у ньому рідини і натомість серцевої недостатності).

При підозрі на констриктивний перикардит необхідно звернутися за допомогою до кардіологічного або терапевтичного відділення найближчої лікарні.

Діагностика перикардиту

Насамперед лікаря зацікавлять наступні два симптоми:

1. Гострий біль, що іррадіює у спину, шию та ліву руку.
2. Труднощі дихання.

Поєднання цих ознак вказують на те, що у пацієнта скоріше перикардит, ніж гострий коронарний синдром.

Також необхідно докладно розповісти лікарю, чим ви хворіли останнім часом, тому що це полегшить виявлення причин захворювання (вірусний, бактеріальний або аутоімунний перикардит). Не можна приховувати, що раніше ви переносили операції (особливо на серці) або маєте хронічні (ниркова недостатність) або аутоімунні захворювання (наприклад, системний червоний вовчак).

Під час безпосереднього огляду лікар вислуховуватиме тони серця за допомогою стетоскопа. Однією з класичних аускультативних ознак перикардиту є шум тертя перикарда. Цей звук нагадує тертя листків паперу і виникає, коли запалені листки перикарда труться одна об одну. Після того, як між листками накопичиться рідина, цей шум зникне. Якщо захворювання вже запущено, то лікар може вислухати вологі хрипи в легенях, що свідчить про декомпенсацію процесу та наростання серцевої недостатності.

Діагностичне обстеження включає:

• Рентгенологічне дослідження грудної клітки: на знімку чітко візуалізується збільшення тіні серця та застій у легенях.
• Електрокардіограма: на ЕКГ можуть бути характерні ознаки порушення роботи серця та ураження перикарда. При констриктивному перикардит на плівці також виявляються типові зміни.
• Ехокардіографія: ЕхоКГ дозволяє не лише «побачити» запальний процес, а й виміряти кількість рідини в порожнині перикарда. Це особливо важливо визначення необхідності хірургічного втручання – пункції перикарда з наступним видаленням зайвої рідини.
• Комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія: ці дослідження допомагають візуалізувати наявність рідини в порожнині перикарда, а й визначити запалення за допомогою спеціальної речовини гадолін. КТ та МРТ дозволяють оцінити ступінь потовщення перикарду та ризик тампонади серця.
• Катетеризація серця: цей інвазивний методдіагностики дає можливість визначити ефективність роботи серця, тиск у передсердях та шлуночках.
• Лабораторні дослідження: спеціальні аналізи крові допоможуть точно диференціювати серцевий напад від перикардиту та встановити природу захворювання (віруси або бактерії). Визначення рівня С-реактивного білкадопоможе підтвердити запалення та визначить його активність.

Також будуть проведені інші аналізи для виключення аутоімунних захворювань.

Як лікується перикардит?

Перед початком лікування необхідно встановити причину перикардиту, від цього залежатиме схема лікування.

У всіх випадках пацієнту для зменшення больового синдрому та як протизапальне лікування будуть призначені (ібупрофен, диклофенак тощо) у великих дозах у поєднанні з блокаторами протонової помпи (омепразол) для захисту слизової оболонки шлунка. Це лікування допоможе полегшити біль та зменшить набряк тканини перикарду.

Якщо перикардит став хронічним та загострення триває дуже довго (2 тижні і більше), то хворому призначається колхіцин. Цей препарат вже дуже давно та успішно використовується як протизапальний агент. Іноді колхіцин поєднують із ібупрофеном, це допомагає досягти найкращого результату в лікуванні.

Якщо перикардит інфекційний, антибіотики призначаються щодо бактеріальної природи збудника

Якщо перикардит викликаний грибками, призначається відповідний протигрибковий засіб.

Інші препарати, які призначають при перикардиті

• Глюкокортикостероїди (наприклад, Преднізон). Ці речовини мають сильний протизапальний ефект, крім того, без них не вдасться вилікувати перикардит, викликаний аутоімунним процесом.
• Діуретики. Ці препарати виводять зайву воду з організму, зменшують набряки та навантаження на серце, полегшують стан хворого.
• Наркотичні аналгетики. У випадку особливо сильних болів, які не знімаються нестероїдними протизапальними препаратами, пацієнту можуть бути призначені наркотичні анальгетики. На жаль, сильний ефект знеболювання поєднується із високим ризиком виникнення наркотичної залежності.

Якщо рідина в перикарді продовжує накопичуватись

• Можливо проведено перикардіоцентез. Хірург після обробки шкірних покривівв області грудини та проведення місцевої анестезії (лідокаїном) введе голку в порожнину перикарду та виведе зайву рідину. Іноді ця процедура проводиться під контролем ехокардіографії.
• Іноді пацієнтам утворюють так зване перикардіальне вікно. Хірург робить невеликий розріз перикарда і створює шунт з черевною порожниною, що дозволяє рідини, що накопичується, спливати в живіт.
• В особливо тяжких випадках при констриктивному перикардит проводиться оперативне лікування. Хірург під час операції видаляє частину перикарду (перикардіотомію), що дозволяє серцю нормально працювати.

Можливі ускладнення перикардиту

Констриктивний перикардит

Це дуже важка форма перикардиту, коли він листки перикарда і натомість запалення кальцинуються і рубцуются. Все це призводить до того, що серце виявляється стислим і не може виконувати свої функції в повному обсязі. У пацієнтів з констриктивним перикардитом розвивається серцева недостатність, яка проявляється набряками кінцівок, застоєм рідини у легенях, скупченням рідини у черевній порожнині (асцит), сильною задишкою, порушення ритму серця.

Констриктивний перикардит лікується як терапевтичними методами, і хірургічними. Якщо діуретики та препарати для підтримки нормального ритму серця неефективні, проводиться перикардіотомія.

Тампонада серця

Якщо запальна рідина накопичується між листками перикарда дуже швидко і її дуже багато, це може призвести до такого клінічного стануяк тампонада серця. При цьому серце виявляється стисненим настільки, що не може скорочуватися. Тампонада серця – стан, що загрожує життю пацієнта та потребує екстреної медичної допомоги.

Життя після перикардиту

У більшості людей перикардит проходить максимум за 3 місяці та не викликає жодних ускладнень. Тому після реабілітаційного періоду людина може повертатися до роботи та звичних занять.

У поодиноких випадках перикардит може рецидивувати. Тоді знову потрібно звернутися за медичною допомогою. Необхідно буде повторно пройти обстеження та курс лікування.

Профілактика перикардиту

Так як у більшості випадків перикардит розвивається після перенесеної вірусної інфекціїнеобхідно ретельно стежити за своїм здоров'ям і своєчасно лікуватися. Не варто переносити на ногах чергову застуду, це може дорого обійтися надалі.

Перікардит – запалення перикарда. Одночасно може запалюватися прилеглий міокард (міоперікардит).

Епідеміологія. Захворюваність гострим перикардитом- Близько 30 випадків на 100 000 населення. Перикардит призводить до 0,1% усіх госпіталізацій та 5% невідкладних госпіталізацій при болю у грудях.

Класифікація

Гострі форми перикардиту поділяються на катаральний, сухий або фіброзний, випітний або ексудативний, гнійний. Також вказують на розвиток тампонади серця. Хронічні форми: хронічний ексудативний, ексудативно-адгезивний з осумкуваннями, адгезивний.

За класифікацією Європейського товариства кардіологів (2015) виділяють:

• гострий перикардит;
• затяжний - перикардит триває протягом понад 4-6 тижнів, але не менше 3 місяців без ремісії;
• рецидивуючий – повернення ознак перикардиту після безсимптомного періоду 4-6 тижнів та більше;
• хронічний – тривалість перикардиту більше 3 місяців.

Приклади формулювання діагнозу.

• Позалікарняна стептококова пневмонія, неважка, в нижній частині лівої легені. Гострий фібринозний перикардит.
• Ексудативний перикардит вірусної етіології.

Причини перикардиту серця

Серед хворих на перикардит часто зустрічаються вірусні (10-20%), бактеріальні, включаючи туберкульоз (5-10%), пухлинні, особливо при раку легені та молочної залози (13%). При низці захворювань частота розвитку перикардиту дуже висока: інфаркт міокарда (5-20%), ревматична лихоманка (20-50%), міокардит, гіпотиреоз (до 30%), склеродермія (50%). Можливий розвиток захворювання при травмах, захворюваннях крові та ін. Рідко перикардити розвиваються при первинних пухлинах (мезателіома) та вторинних метастатичних (при раку легені, лімфомі).

В більшості випадків етіологія залишається невстановленою, що дозволяє в діагностичному висновку вказати «ідіопатичний» перикардит. У професійній свідомості лікаря склалося небезпечне припущення: вимовляючи «ідіопатичний перикардит», він, як правило, вважає або з ймовірністю передбачає вірусну етіологію хвороби. Таке припущення обмежує діагностичний пошук та необґрунтовано для вибору медикаментозного лікування.

Найчастіші причини перикардиту наведені нижче. У різних регіонах змінюється питомий внесок причин. Так, у регіонах з високою захворюваністю на туберкульоз слід очікувати частіше на туберкульозний перикардит, це характерно і для людей, які ведуть асоціальний спосіб життя.

Етіологія гострого перикардиту

1. Гострий ідіопатичний перікардит.
2. Інфекційний гострий перикардит: Вірусний (Коксакі, ECHO, influenza); Туберкульозний; бактеріальні.
3. Постінфарктний перикардит (синдром Дресслера).
4. Постперикардіотомічний синдром.
5. Посттравматичний перикардит.
6. Уремічний перікардіт.
7. Неопластичний перикардит: первинна пухлина перикарда; Метастатична поразкаміокарда.
8. Колагенози: Ревматоїдний артрит; Склеродермія; Системна червона вовчанка.
9. Гострий перікардит вагітних.
10. Гострий лікарський перикардит: Гострий геморагічний перикардит при лікуванні антикоагулянтами та тромболітиками; Гострий перикардит при індивідуальній гіперчутливості до препаратів (антибіотики, антиаритмічні препарати).
11. Гострий перикардит при токсичному впливі сторонньої речовини або токсину (отрута скорпіону, тальк, силікон, азбест).

Збір анамнезу, визначення фонового захворювання дозволяють часто спростити діагностичну задачу, прискоривши пошук причини, отже, і вибір етіотропного лікування. Тим не менш у повсякденній практиці, особливо при позашпитальному гострому перикардиті, етіологічний пошук практично ніколи не здійснюють (не виконують ПЛР, не уточнюють фонове захворювання). Багаторічне спостереження за хворими, госпіталізованими до терапевтичних та кардіологічних відділень з гострим перикардитом, дозволило дійти висновку: перше місце за частотою займає ідіопатичний перикардит; далі йдуть неопластичний, постінфарктний, туберкульозний, травматичний перикардити. З урахуванням складності лабораторної ідентифікації етіології перикардиту Г. Перманьєр-Міралда, узагальнюючи свій та світовий досвід, пропонує проводити клініко-етіологічні паралелі. Аналогічного погляду дотримується і Дж. Сагриста-Сауледа. Автори вважають, що в основі етіологічного пошуку має лежати оцінка стану пацієнта – імунонекомпетентність. Якщо пацієнт імуно-компетентний і в нього спостерігають класичну картину гострого перикардиту, то перикардит вважають ідіопатичним, з ймовірністю вірусним. Це спостереження підтверджено та інших роботах. Припущення є високо достовірним, якщо в наступні кілька днів (тиждень) клінічні симптоми стихають. Отже, прогресивне стихання клінічних симптомів притаманно вірусного (ідіопатичного) гострого перикардиту.

Поява значного обсягу випоту в перикарді, як правило, особливо ускладнює діагностику. Проаналізувавши 247 випадків значного обсягу рідини в перикарді, J. Soler-Soler (1990) встановив, що значний обсяг рідини відмічено у 61% хворих на злоякісне захворювання та туберкульоз. Рідше (на третьому місці) зустрічають перикардити при септичному стані (емпієму плеври, медіастиніт тощо). Найменші обсяги рідини в перикарді зустрічають при звичайному ідіопатичному (вірусному) перикардиті, їхня частота становить 14%.

При спробі визначити можливу причину накопичення значного об'єму рідини у порожнині перикарда корисні такі підходи. Необхідно оцінити при збиранні анамнезу, чи передувала появі ексудату класична картина запалення (болі, шум тертя перикарду, лихоманка тощо). Якщо вона була відсутня, то ймовірність неоплазми зростає в 3 рази і більше. Вітчизняні кардіологи О.Є. Гогін та А.В. Виноградов наголосили на важливості обліку фактора швидкості накопичення рідини, особливо після її евакуації. Чим вище швидкість накопичення рідини (2-3 дні), тим більш ймовірним є туберкульоз або неопластичне ураження перикарда. С. Атер (S. Atar) зазначає, що значний обсяг ексудату без тенденції до його зменшення протягом 2-3 тижнів як спонтанно так і в ході лікування, з високою ймовірністю свідчить про неопластичну природу захворювання. У хворих з емпіємою плеври, підціафрагмальним абсцесом, медіастинітом поява діастолічної дисфункції, зниження систолічного АТ, поява болю в грудній клітці (після виключення гострого інфаркту міокарда) необхідно розглядати як бактеріальну причинуперикардиту.

На думку абсолютної більшості авторів, ретельний збір анамнезу, сумлінне фізикальне обстеження та спостереження за пацієнтом дозволяють у 90% випадків встановити причину захворювання. Однак іноді причина хвороби залишається незрозумілою. У цій ситуації виправдано використання перикардіоцентезу, перикардіоскопії та біопсії перикарда. Спроби застосувати перикардіоскопію та біопсію перикарда при рутинній діагностиці не виправдали себе. Загальноприйнято використання цих методів у пацієнтів з рецидивним накопиченням ексудату, що досягає значних обсягів. У таких випадках діагностична цінність цих методів зростає до 35%.

Таким чином, приблизно в 1 із 10 випадків пошук етіології значного обсягу випоту вимагає залучення до вирішення проблеми діагностики торакальні): хірургів. Найбільш докладний аналіз результатів біопсії перикарду наведено у роботі P. Seterovic. Автор аналізував результати біопсії у 49 хворих із значним об'ємом рідини в порожнині перикарда (розбіжність листків перикарду більше 2 см у систолу при ЕхоКГ). Діагностичну цінність біопсії підвищує значну кількість біоптатів – 18-20. Поєднання огляду перикарда з його прицільною біопсією підвищує діагностичну цінність методу. В результаті аналізу встановлено етіологічні факториперикардитів. У 60% випадків значне накопичення рідини в порожнині перикарда обумовлено або онкологічним процесомабо туберкульозом. У 40% випадків етіологію не встановлено. У таких ситуаціях, особливо при ефекті протизапального лікування, можна вважати, що основа процесу – нетипова течія вірусного перикардиту.

Патогенез. Зумовлений запаленням перикарда. Відбуваються підвищення судинної проникності. При вираженому запаленні перикарда ексудація перевищує резорбцію. Накопичується випіт (ексудативний перикардит).

Симптоми та ознаки гострого перикардиту

• Біль у грудях:
• зазвичай - почуття здавлення у грудях, може розвиватися гостро;
• часто - біль залежить від становища (сильніше в положенні лежачи на спині, коли вісцеральний та парієтальний листки перикарда стикаються; легше в положенні сидячи);
• ± біль іррадіює у плече, лопатку, спину;
• може посилюватись при глибокому вдиху;
• напади з частотою раз на кілька годин, іноді хвилин; чи раптові.
• ± Задишка (зазвичай незначна).
• В анамнезі може бути риніт у попередні 1-3 тижні.

При сухому перикардит виникає шум тертя перикарда, нерідко минущий, одно-, дво- або трифазний. Можуть з'являтися субфебрилітет, нездужання та міалгії, синусова тахікардія.

При хронічних запальних процесах (туберкульоз, ревматична лихоманка та ін) відбувається заростання перикардіальної порожнини фіброзною тканиною з розвитком хронічного констриктивного перикардиту. Виявляється правошлуночковою недостатністю у вигляді набряків нижніх кінцівок, асциту, високого венозного тиску. Відзначаються тахікардія, парадоксальний пульс із ослабленням його на вдиху, низький артеріальний тиск.

Здавлення стравоходу супроводжується утрудненням ковтання, зворотного нерва - захриплістю голосу, блукаючого нерва - приступами задишки і кашля, що гавкає. При наростанні картини тампонади серця знижується наповнення пульсу і артеріального тиску, посилюється ціаноз, з'являються непритомності і може настати летальний кінець.

Болі у грудях

Болі у грудях – основний симптом гострого перикардиту. Хворі описують ці болі як гострі, інтенсивні, пекучі, що практично збігається з характеристикою болю при гострому інфаркті міокарда. Іррадіація болю при гострому перикардиті ідентична диррадіації болю при інфаркті. Характерна іррадіація у ліву руку, шию, лопатку. Локалізація болю завжди ретростернальна, проте пацієнти практично ніколи не використовують жест «синдром вузла краватки», вказуючи на локалізацію болю. Найважливіша відмінна риса болю при перикардиті - їхня тривалість. Вона вимірюється годинами-днями, у своїй біль носить постійний характер.

Характерна поза пацієнта: він прагне сісти так, щоб коліна були максимально притиснуті до грудної клітки, при цьому грудна клітка, як правило, нахилена вперед. У ряді випадків через залучення діафрегмального нерва виникає гикавка, при цьому характерні іррадіація болів у праву лопатку та часте поверхневе дихання. Аналіз дихання є обов'язковим. Лікар легко знайде зв'язок між глибоким диханням та посиленням болю. Характерно значне посилення болю при кашлі. У ряді робіт описують інший характер болю: болі не виражені, що описуються як дискомфорт, однак і вони тривають досить довго і пов'язані з диханням.

Незважаючи на вивченість болю при перикардиті, їх різноманіття не допомагає діагностиці тільки на підставі наявності, але дозволяє почати діагностичний пошук у потрібному напрямку. У повсякденній практиці лікар зобов'язаний біля ліжка хворого провести диференціальну діагностику болю при гострому перикардиті з болями при гострому інфаркті міокарда. Сучасний стандарт вимагає залучення ЕКГ та біохімічного аналізукрові.

У ряді ситуацій інтенсивний біль вимагає проведення диференціальної діагностики з аневризмою аорти, що розшаровує, і «гострим» животом. Оскільки діагностичні критеріїгострого перикардиту (в гострому періоді) неоднозначні, у цих ситуаціях показано консультацію хірурга та ангіолога.

Задишка

Задишку спостерігають практично завжди при гострому перикардиті. Довгий часвважали, що в основі задишки лежить механічне здавлення камер серця ексудатом, проте ця теорія не могла пояснити задишку при малому обсязі ексудату (сепарація листків перикарда менше 1 см). В даний час прийнято вважати, що навіть невеликий об'єм рідини в порожнині перикарда призводить до діастолічної дисфункції та помірного застою в малому колі кровообігу. Залучення до процесу діафрагми призводить до частого поверхневого дихання, що призводить до слабкості дихальної мускулатури та сприяє неефективності зовнішнього дихання. Стихання симптомів гострого перикардиту супроводжується зменшенням задишки та її зникненням. Збереження задишки при стиханні запалення (кінець 1-го тижня - 2-й тиждень гострого перикардиту) - непряма ознаканаявності рідини у порожнині перикарда.

Гіпертермія

Гіпертермія не має суворої закономірності, а в ряді випадків відсутня. Проте більшість авторів вважають, що з класичного варіанта гострого перикардиту характерний субфебрилітет. Орієнтуватися на гіпертермію складно, і ізольовано цей симптом є малозначущим. На кафедрі терапії РНДМ ім. Н.І. Пирогова спостерігали 18-річну дівчину з клінічною картиною гострого перикардиту, яка протягом 5 діб гіпертермія трималася на цифрах 38,3-38,4 °С. Монотонний характер температурної кривої не порушувався антипіретиками. Цей клінічний приклад показує, що пропасниця носить строго індивідуальний характер і важлива для діагностики тільки в поєднанні з іншими симптомами.

Малі симптоми

Ряд авторів вказують на наявність стійкої астенії та слабкості при перикардиті. Ці симптоми часто зберігаються після стихання запалення. Однак самостійного діагностичного значеннямалі симптоми немає.

Аускультативна картина гострого перикардиту

Головний патогномонічний симптом гострого перикардиту - шум тертя перикарда, його можна визначити у 60-85% хворих у перший день хвороби. У наступні дні частота виявлення шуму різко знижується, складаючи поодинокі випадки. Шум тертя перикарда - абсолютна ознака його ураження та достатня основа для діагностики гострого перикардиту. Проте зворотне твердження неправильне: відсутність шуму тертя перикарда значить відсутності гострого перикардиту.

Найкраще місце аускультації – лівий край нижньої третини грудини. Шум найкраще чутний при затримці дихання. Акт дихання зменшує інтенсивність шуму. Ненадійний прийом аускультації – очікуване посилення шуму при натисканні на стетоскоп. Навпаки, нахил пацієнта наперед достовірно посилює інтенсивність шуму. Шум тертя перикарду характеризують як грубий шум. У класичному варіанті він складається з трьох компонентів: перший утворений скороченням передсердь і звучить у пресистолі, другий зумовлений власне систолою, а третій - фазою швидкого розслаблення діастолу. Таким чином, лікар вислуховує шум у систолу та діастолу приблизно однакової інтенсивності. Найважливіша характеристика шуму – його накладення на тони серця. Часто поява ексудату спочатку зменшує амплітуду шуму, а потім виключає саму причину появи шуму, так як розводить листки перикарда, що труться. Дж. Сагріста-Сауледа описав появу шуму тертя перикарда за наявності випоту, що можливо тільки при спайковому процесі в перикарді. На фонограмі представлено класичний шум тертя перикарду. Незважаючи на те, що фонокардіографію перестали використовувати як метод дослідження, графічний запис наочно показує амплітуду і тривалість шуму. При початково незмінених клапанах звучність І і ІІ тонів серця залежить від обсягу випоту. Великий обсяг випоту призводить до зниження звучності тонів, хоча це і не носить абсолютний характер.

Електрокардіографічна картина при гострому перикардиті

Характерні зміни на ЕКГ відзначають у 80% хворих. У класичному варіанті зміни ЕКГ проходять 4 стадії. Стадія 1 відповідає початку гострого періоду, якого характерний підйом сегмента ST. Найважливіша характеристика – конкордантність підйому сегмента ST. Підйом сегмента ST пояснюють субепікардіальним ушкодженням міокарда. Друга найважливіша характеристика цього періоду – поєднання конкордантного підйому сегмента ST з позитивним зубцем Т. Третя особливість першої стадії – депресія інтервалу PQ або PR, що свідчить про пошкодження передсердь. Ця особливість необов'язкова і її зустрічають далеко не у всіх хворих. Тривалість змін, притаманних першої стадії, від кількох годин за кілька днів. У стадії 2 сегмент ST повертається на изоэлектрическую лінію. На кафедрі терапії РНДМ ім. Н.І. Пирогова проведено клініко-елекгрокардіографічне зіставлення. Не вдалося знайти паралелей між вираженістю симптомів запалення та початком другої стадії. Нормалізація положення сегмента ST не збігалася із зменшенням кількості лейкоцитів, ШОЕ, зниженням лихоманки або зменшенням обсягу ексудату. Нормалізація положення сегмента ST не збігалася із зміною діастолічної дисфункції міокарда. В одному подібному зарубіжному дослідженнівідмічено, що підйом сегмента ST завжди збігається із клінічною маніфестацією хвороби. У стадії 3 починає формуватися негативний зубець Т, який без видимих ​​змін у клінічній картині змінюється на позитивний і знову негативний. Формування негативного зубця Г на ЕКГ відбувається в інтервалі від кількох днів до кількох тижнів та місяців. Паралель між тривалістю негативного зубця Т та вираженістю клінічної симптоматикине виявлено. Аналогічний погляд на довготривалий негативний зубець Т, тобто. не як на ознаку хвороби, що зберігається, висловлюють і інші автори. Стадія 4 характеризується повною нормалізацією ЕКГ, проте не можна впевнено передбачити час її наступу.

Таким чином, якщо всіма авторами визнається характерність для дебюту гострого перикардиту змін, описаних у першій стадії, наступні зміни на ЕКГ мало пов'язані з клінічною картиною. Проте у повсякденній практиці лікаря біля ліжка хворого зі скаргами на біль у грудній клітці необхідно провести диференціальний аналіз змін ЕКГ. Для першої стадії змін ЕКГ при гострому перикардиті характерний підйом сегмента ST, що є ознакою гострого інфаркту міокарда. Для гострого інфаркту міокарда нехарактерна зміна інтервалу PQ або PR, характерне дискордантне зміщення інтервалу ST та швидке формування патологічного зубця Q, яке для перикардиту абсолютно нехарактерно. ЕКГ порушенняритму та провідності характерні для гострого інфаркту міокарда, але не для гострого перикардиту.

До казуїстики слід віднести необхідність диференціальної діагностики ЕКГ-ознак гострого перикардиту та синдрому ранньої реполяризації. Формальний привід для цього – конкордантний підйом сегмента ST. Основа для диференціальної діагностики – два моменти: 1) наявність або відсутність клінічної картини; відсутність її дозволяє впевнено сказати про наявність безпечного синдрому ранньої реполяризації; 2) співвідношення амплітуди підйому сегмента SТ та амплітуди зубця Т у відведенні V6. Величина співвідношення амплітуд більше 0,24 й у гострого перикардита.

При гострому перикардиті важливий аналіз амплітуди зубців комплексу QRS. Прогресивне зниження амплітуди свідчить про збільшення обсягу ексудату, проте ця ознака не абсолютна.

Рентгенографія органів грудної клітки при гострому перикардиті

У хворого з гострим перикардитом при малому або помірному обсязі рідини в перикарді на рентгенограмі грудної клітини визначити характерні зміни неможливо. Рентгенограма грудної клітки стає діагностично значущою лише за кардіомегалії, коли кардіоторакальний індекс становить понад 50%. Експериментально встановлено, що кардіомегалія виникає у хворого на гострий перикардит, коли обсяг рідини в перикарді перевищує 250 мл. У такій ситуації лікар стикається із проблемою диференціальної діагностики при синдромі великого серця. Немає жодного абсолютного рентгенологічного критерію кардіомегалії, обумовленої гострим перикардитом. Проте у повсякденній практиці корисно вимірювати кут між тінню серця та куполом діафрагми. Зазвичай його вимірюють між правим контуром серця та тінню діафрагми. Тупий кут характерний для ексудату, що призвів до формування кардіомегалії. Гострий кут дозволяє з більшою ймовірністю передбачати інші причини серця. Значний об'єм рідини в порожнині перикарда формує класичну конфігурацію трапецієподібного серця. Однак її зустрічають у клінічній практиці досить рідко. У зв'язку з цим спроба оцінити кут між тінню серця та куполом діафрагми більш значуща для лікаря.

Для комплексної оцінки стану хворого корисний аналіз ознак легеневої гіпертензії: розмір другої дуги лівого контуру та коріння легені. Однак ці дані не мають самостійного діагностичного значення і важливі лише у комплексному аналізі, який вимагає обов'язкового вивченнярозмірів середостіння, особливо у пацієнтів із підозрою на вторинний характер ураження перикарда. Збільшений розмір середостіння завжди потребує оцінки розміру лімфовузлів чи ознак медіастиніту, тобто. необхідна або рентгенологічна пошарова томографія, або Комп'ютерна томографія.

Ехокардіографія при гострому перикардиті

ЕхоКГ - не ідеальний діагностичний методпри діагностиці гострого перикардиту ЕхоКГ ідеальна виявлення ексудату в перикардіальної порожнини, але неінформативна виявлення ознак запалення листків перикарда до етапу депозиції кальцію.

Таким чином, ЕхоКГ-метод дозволяє відповісти на питання, чи є ексудат і який його обсяг.

Випіт у порожнині перикарда виявляють під час використання будь-якої методики ультразвукового дослідження серця. Як правило, виділяють мінімальне, невелике, помірне та виражене скупчення випоту в порожнині перикарда. Мінімальним вважають випіт, що проявляється появою ехонегативного простору в задній передсердно-шлуночковій борозні. Збільшення ехонегативного простору до 1 см дозволяє вважати випіт невеликим. Відстань 1-2 см визначають як помірний перикардіальний випіт, а розбіжність листків перикарда більше 2 см – виражений випіт у порожнині перикарда. У ряді випадків виникає необхідність більш точного, кількісного визначення обсягу рідини в порожнині перикарда. В цьому випадку можна використовувати методики визначення об'єму порожнини лівого шлуночка серця - формули площа-довжина, модифіковану методику Сімпсона і т.д. Найбільш точний методвизначення обсягу випоту в порожнині перикарда – використання тривимірної реконструкції. З обсягу реконструйованої порожнини перикарда віднімають обсяг реконструйованого серця. Однак великого поширення ця методика не отримала через високі вимоги до апаратного забезпечення ультразвукової лабораторії.

Ехокардіографічно можна визначити колапс камер. Ця ознака з'являється лише при значних обсягах рідини і, по суті, – один із маркерів тампонади серця.

Деякі біохімічні показники крові у хворих на гострий перикардит

Через поліетиологічність специфічних біохімічних маркерів гострого перикардиту немає. Найбільш жвава дискусія ведеться про динаміку кардіоспецифічних ферментів. Інтерес до цієї проблеми зрозумілий, оскільки в перший період гострого перикардиту диференціальна діагностика гострим інфарктомМіокарда – найважливіша проблема. Прийнято вважати, що з нормальному перебігу гострого перикардиту можливе незначне підвищення активності АЛТ, ACT, ЛДГ. Нетипове підвищення загальної КФК чи її МВ-фракції. Однак іноді у хворих підвищений рівень 1-тропоніну на 35 і навіть 50%.

Очевидно, міокардит, що супроводжує гострий перикардит, може призводити до підвищення рівня специфічних ферментів. Це не дозволяє використовувати рівень активності кардіоферментів як абсолютного критерію при диференціальної діагностикигострого перикардиту із гострим інфарктом міокарда.

Особливості огляду пацієнта із гострим перикардитом

У хворого з вираженим скупченням рідини у порожнині перикарда розвивається парадоксальний пульс.

Відсутність парадоксального пульсу у хворих із вираженою тампонадою серця - непряма ознака міжпередсердного або міжшлуночкового дефекту або аортальної недостатності.

Моніторинг систолічного АТ - дуже важливий методдослідження. Висока швидкістьзниження систолічного артеріального тиску або абсолютні значення систолічного артеріального тиску менше 100 мм рт.ст. - Показання до пункції перикарда.

При огляді шиї можна визначити набухання вен при вдиху - симптом Куссмауля, характерний для констриктивного перикардиту.

Гепатомегалія, спленомегалія, асцит, гідроторакс та набряки нижніх кінцівок характерні для хворих з тампонадою серця або з констриктивним перикардитом.

Під час огляду обов'язковий аналіз пози пацієнта. Переважне становище сидячи чи сидячи з нахилом вперед. Характерне прагнення привести коліна ближче до грудей, хворий ставить лавки під ноги.

Класична клінічна картина гострого перикардиту

Початок хвороби гострий. Перший прояв – біль у грудях. Типовий гострий біль, що іррадіює у плечі, лопатку, трапецієподібні м'язи. Біль завжди посилюється на вдиху, при кашлі та ковтанні (проба з ковтком води). Хворий спить або сидячи або лежачи на животі. У гострому періоді можливі, але необов'язкові, гіпертермія, міалгії та малі симптоми.

Іноді гострий перикардит дебютує надшлуночковою тахікардією, рідко – симптомами, зумовленими тампонадою серця. У цих випадках вторинний генез перикардиту є високоймовірним. Задишка нетипова для першого періоду.

Ускладнення гострого перикардиту: наступний констриктивний перикардит – 8-9%, тампонада серця – 15%, пацієнти відзначають рецидивні болі в грудях – 10-20% (слід розглядати як рецидивуючий перикардит), можливі порушення ритму серця за типом надшлуночкової передсердної тахікардії - 30-40%.

Етапи діагностики гострого перикардиту

на ранній стадіїна ЕКГ у 60% хворих визначають увігнутий підйом сегмента ST та депресію сегмента PR; при великому випоті знижується вольтаж зубців.

На ЕхоКГ виявляють випіт та його обсяг, ознаки тампонади серця.

Для етіологічної діагностики проводять перикардіоцентез із мікробіологічним дослідженням перикардіальної рідини з посівом на аеробну та анаеробну флору (на рідкі середовища). Для виключення пухлинної природи перикардиту можуть бути потрібні КТ органів грудної клітки, визначення раковоембріонального антигену, антигену СА-125.

Диференціальний діагноз. Пацієнти з міокардитом можуть пред'являти скарги на біль у грудній клітці, задишку, субфебрилітет. Для міокардиту характерне невелике підвищення маркерів ушкодження міокарда (КФК, тропоніни).

Наявність перикардіального випоту вимагає виключення туберкульозного перикардиту, у якому виявляють позитивні туберкулінові проби, включаючи диаскинтест, можуть бути рентгенологічні прояви легеневого туберкульозу.

При гіпотиреозі може накопичуватися рідина у перикарді. При гіпотиреозі знижується рівень тиреоїдних гормонів (норма тироксину, або, Т 4 - норма - 55-137 нмоль/л і трийодтироніну, або Т 3 - 1,50-3,85 ммоль/л вільного Т 4 - 5,1-77 ,2 пмоль/л) та різко підвищується рівень тиреотропного гормону (ТТГ, норма 0,0025-100 мед/л).

Перший етап

При підозрі на гострий перикардит проводять:

• фізикальне обстеження: аускультація серця (шум тертя перикарда, рівномірне ослаблення І та ІІ тонів), вимірювання АТ (зниження систолічного АТ на вдиху), пальпація верхівкового поштовху (зникнення при тампонаді);
• ЕКГ-діагностику;
• рентгенологічне дослідження;
• ЕхоКГ (визначення обсягу рідини);
• загальний аналізкрові (число лейкоцитів, ШОЕ);
• вимірювання рівня креатиніну у крові.

При зборі анамнезу обов'язково уточнюють прийом прокаїнаміду, гідралазину, ізоніазиду та протипухлинних препаратів. При нагляді за хворим аналізують динаміку клінічних симптомів. Для гострого перикардиту вірусної етіології, ідіопатичного характерно стихання запалення протягом найближчого тижня. При збиранні анамнезу та обстеженні з'ясовують наявність базового захворювання (спостереження у ендокринолога, онколога).

У першому етапі проведення вірусологічного дослідження недоцільно.

У рамках першого етапу при виявленні лімфоаденопатії показано біопсію лімфатичного вузла, при виявленні інфільтрату в легенях – бронхоскопію або комп'ютерну томографію грудної клітки, а також ПЛР (пошук мікобактерій туберкульозу). Обсяг досліджень першої стадії достатній для діагностики та вибору стратегії лікування у 90% хворих.

Другий етап (перикардіоцентез)

До перикардіоцентезу є досить жорсткі показання. У всіх ситуаціях, коли об'єм рідини малий (сепарація листків перикарда менше 10 мм), це втручання не є методом першого вибору. Якщо лікар або консиліум наполягають на ньому, його необхідно виконувати в спеціалізованій установі. При перикардіоцентезі беруть рідину для аналізу.

Оптимальний обсяг досліджень рідини:

• рівень гематокриту (при геморагічній рідині);
• концентрація білка (при рівні білка більше 3,0 г/дл слід вважати жидкостг. ексудатом);
• рівень аденозиндезаміназ (ADA) (при рівні більше 45 ОД слід вважати ексудат туберкульозної природи);
• цитологічний аналіз (пошук атипових клітин);
• посів на аеробну та анаеробну флору;
• ПЛР на мікобактерії туберкульозу;
• визначення титру антитіла карциноембріоногену (тільки у разі високої ймовірності онкопроцесу).

Для виконання перикардіоцентезу існують жорсткі протипоказання:

• об'єм рідини малий чи прогресивно зменшується на фоні протизапального лікування;
• діагностика можлива будь-яким іншим методом без використання перикардіоцентезу;
• неконтрольована коагулопатія; лікування антикоагулянтами, що триває, рівень тромбоцитів менше 50х109/л;
• аневризму, що розшаровується грудного відділуаорти.

Таким чином, друга стадія діагностики, заснована на аналізі рідини із порожнини перикарду, має дуже жорсткі показання. Це дослідження необхідне для підтвердження туберкульозної, гнійної чи онкологічної природи ексудату. Кількість безуспішних пункцій перикарда та його ускладнень достовірно зменшується при частоті пункцій щонайменше 30 на рік.

Імовірно, перша пункція перикарда здійснена французьким хірургом Д.Ж. Ларреєм (D.J. Larrey) у період Вітчизняної війни 1812 р. у Павлівській лікарні. З того часу розроблено чіткі інструкції щодо її виконання.

Європейський союз кардіологів наказує таке.

• ЕхоКГ має завжди передувати пункції перикарда. Лікар повинен переконатися у наявності показань до пункції.
• Пункцію виконують під місцевою анестезієюпід флюороскопічним контролем в умовах катетеризаційної лабораторії
• Оптимальне місце пункції – з-під мечоподібного відростка. Оптимальна довжина голки – не більше 17 см. Оптимальний напрямок голки – до лівого плеча під кутом 30 ° до поверхні.
• Рух голки вперед супроводжується витягуванням поршня шприца назад для створення негативного тиску в шприці (можливе використання вакуумних контейнерів).
• ЕхоКГ-контроль дозволяє використовувати інший доступ, наприклад 6-7 міжребер'я.
• У момент пункції обов'язковим є моніторинг ЕКГ та контроль АТ.
• При значних обсягах рідини не рекомендовано евакуацію більше 1 л рідини відразу, оскільки це може призвести до гострої дилатації правого шлуночка.
• У ряді випадків при великій швидкості накопичення ексудату у порожнині перикарда після першої пункції доцільно встановити катетер. По катетеру евакуюють рідини кожні 4-6 год. Катетер необхідно залишити доти, доки обсяг рідини не зменшиться до 25 мл/добу.

Таким чином, це втручання показано обмеженій кількості хворих, що вимагає клінічного досвідуі не можна вважати його рутинним. Аналіз рідини дозволяє з високою ймовірністю встановити туберкульозний, гнійний характер ексудату, а в ряді випадків – онкологічний процес.

Третій етап (біопсія перикардиту)

Біопсію перикарда слід проводити лише при повторному накопиченні ексудату після недавньої пункції перикарду. Оптимальне поєднання біопсії дренуванням. Менш узгоджено позицію виконання біопсії у хворого, що має випіт (значний обсяг) терміном не менше 3 тижнів, причому етіологію за цей час не встановлено.

Біопсію перикарда виконують лише під час перикардіоскопії, тобто. пацієнт повинен перебувати у хірургічному стаціонарі. Слід погодитися з думкою Дж. Саргіста-Сауледа, що огляд перикарду та його біопсія – ексклюзивні методи дослідження, і їх слід виконувати лише у поодиноких випадках на третьому етапі діагностики.

Лікування гострого перикардиту

• Анальгетики - дуже ефективні НПЗЗ/аспірин (наприклад, 50 мг диклофенаку 3 рази на добу перорально або 400 мг ібупрофену 3 рази на добу перорально). Серед інших -парацетамол ± кодеїн (наприклад, кодидрамол 500/30 2 таблетки 4 рази на добу).
• Колхіцин 500 мкг 2 рази на добу. перорально (при повторюваних нападах), кортикостероїди та імунодепресанти в низьких дозах при тривалих повторних нападах.
• Лікувати причину, якщо виявлено.
• При масивному перикардіальному випоті спостерігати за пацієнтом через ризик тампонади; за необхідності дренувати.
• У легких випадках госпіталізація не потрібна.

Завжди кращий або суворо постільний (у перші дні хвороби), або постільний режим. Госпіталізація хворого бажана, проте іноді можлива амбулаторне лікування. Тривалість щадного режиму регламентується тривалістю болю та лихоманки, тобто. у типових випадках становить кілька днів.

Терапія вторинного перикардиту передбачає лікування основного захворювання.

Вірусні та ідіопатичні перикардити лікують нестероїдними протизапальними препаратами (НГТВП). Застосовують один із таких препаратів:

• ацетилсаліцилова кислота;
• ібупрофен;
• колхіцин.

З нестероїдних протизапальних засобів можуть застосовуватися й інші препарати: диклофенак або індометацин. Інгібітори циклооксигенази (ЦОГ)-2 застосовуються рідко у зв'язку з їхньою меншою протизапальною та знеболювальною активністю.

Прийом аспірину та НПЗП слід поєднувати з гастропротекцією – інгібітори. протонної помпинаприклад омепразол.

При скупченні випоту використовують діуретики – фуросемід.

При бактеріальній флорі використовують антибіотики, при туберкульозі – схеми протитуберкульозних антибіотиків.

Лікарські перикардити лікують скасуванням лікарських препаратів та призначенням кортикостероїдів.

Постинфарктний та посттравматичний перикардит лікують нестероїдними протизапальними засобами, при неефективності – кортикостероїдами.

При рецидивному перикардиті повинно проводитися етіологічне лікування при виявленій причині. Аспірин або НПЗЗ залишаються основою терапії, на додаток застосовується колхіцин.

У разі неповної відповіді на аспірин/НПЗЗ та колхіцин можуть бути додані кортикостероїди як компоненти потрійної терапії, а не для заміни цих препаратів, з метою забезпечення більш ефективного контролю симптомів.

Для лікування пацієнтів, які вимагають застосування високих довгострокових доз кортикостероїдів (преднізон 15-25 мг на добу) або не реагують на протизапальну терапію, може бути використаний азатіоприн.

При гнійному перикардиті – обов'язкова установка дренажу та застосування антибіотиків (наприклад карбапенеми + ванкоміцин), інакше смертність 100%.

При легкій тампонаді серця, зумовленої запальним процесом, ефект можуть дати нестероїдні протизапальні засоби та лікування основного захворювання. Розлади гемодинаміки при тампонаді серця вимагають екстреного пункції перикарда з видаленням рідини. Доцільно встановити перикардіальний дренаж для забезпечення нормального відтокурідини, що накопичується. Здійснюють моніторинг гемодинаміки.

Абсолютні свідчення до госпіталізації:

• гіпертермія;
• тампонада серця, що швидко розвивається;
• нестабільна гемодинаміка;
• залучення міокарда;
• імунодефіцитний стан;
• лікування антикоагулянтами;
• вихідно тяжкий стан хворого, обумовлений базовим захворюванням.

У період обмеження навантаження актуальна профілактика тромбозу глибоких вен гомілки.

Спеціальної дієти не потрібно.

У виборі препарату першої лінії на лікування гострого перикардиту відзначено різночитання. Так, один із провідних фахівців у лікуванні та діагностиці гострого перикардиту Дж. Сагріста-Сауледа вважає, що препарат першого вибору – аспірин у великих дозах. Тривалість прийому аспірину – до нормалізації температури тіла. Надалі, якщо зберігаються симптоми (наявність ексудату, слабкість, нездужання, відчуття нестачі повітря), то прийом аспірину слід продовжити. При непереносимості аспірину препарат вибору – ібупрофен. У офіційні рекомендаціїЄвропейського товариства кардіологів препарат першого вибору – ібупрофен. Тривалість лікування – до повного зникнення будь-яких проявів перикардиту. Вибір ібупрофену як препарат першої лінії обумовлений мінімальним числом побічних ефектів. Аспірин запропонований як препарат другого вибору, проте неясно, коли слід віддати перевагу. Експерти виключають застосування індометацину у зв'язку з його впливом на коронарний кровотік, особливо у хворих похилого віку.

Необхідно проведення гастропротекції, починаючи з перших годин лікування гострого перикардиту. Початок лікування гострого перикардиту з нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) має високий рівень доказовості (I клас, рівень В, тобто рандомізовані дослідження довели ефективність та безпеку лікування гострого перикардиту НПЗЗ).

Починаючи лікування гострого перикардиту, слід пам'ятати, що у 24% хворих у найближчий період після стихання симптомів виникне рецидив. Чітких клінічних провісників рецидивуючого перебігу перикардиту немає, проте пацієнти з лихоманкою, що довго зберігається, більш схильні до рецидивів, ніж пацієнти з нормалізацією температури до 5-7-ї доби. З урахуванням високої ймовірності рецидиву лікування гострого перикардиту рекомендують додати колхицин. Колхіцин у тій же дозі можна використовувати як монопрепарат при непереносимості НПЗЗ. Лікування колхіцином має рівень доказовості класу Па, рівень В. Тривалість лікування – до повного стихання клінічних симптомів.

Одне з найважчих питань лікування гострого перикардиту – обґрунтований вибір кортикостероїдів. Клінічна практикапоказує, що кортикостероїди призначають невиправдано часто, вважаючи, що больовий синдром, що триває кілька днів, - основа цього вибору. Як правило, застосовують низькі дози преднізолону, а тривалість лікування – 7-10 діб. Експерти Європейського товариства кардіологів вважають за необхідне різко обмежити показання до лікування кортикостероїдами, які показані лише хворим у тяжкому стані, обумовленому нестабільною гемодинамікою, вираженою недостатністю кровообігу, дихальною недостатністю. Больовий синдром, що затягнувся, розглядають у контексті важкого стану. При тривалому болі (як моносимптом) кортикостероїди не показані. Дози, що вибираються лікарями, малі і призначаються короткими курсами. У Європейських рекомендаціях рекомендовано дозу 1-1,5 мг/кг ваги хворого протягом щонайменше 1 міс. Призначення кортикостероїдів має на увазі, що у хворого виключені (високоймовірно або категорично) туберкульозний та гнійний перикардит. Використання кортикостероїдів у перші дні (годинник) гострого перикардиту небезпечне. Якщо їх застосування не стабілізувало стан хворого, показано доповнення до лікування азатіоприну або циклофосфаміду. Період виведення хворого з кортикостероїдного лікування не повинен бути коротшим за 3 місяці.

Пункцію перикарда в гострому періоді виконують за показаннями.

Клінічний досвід показує, що лікування НПЗЗефективно у 90-95% хворих на перикардит. Історичне значеннямає лікування гострого перикардиту прикладанням льоду до грудної клітки та гарячими ножними ваннами.

Пацієнт, який переніс гострий перикардит, має залишатися під наглядом лікаря поліклініки. Протягом перших 12 тижнів рекомендують повторити ЕхоКГ (можливий безбольовий рецидив із накопиченням ексудату), визначити рівень С-реактивного білка (СРВ). Високий рівеньСРВ слід розглядати як провісник рецидиву гострого перикардиту. Крім того, це важливий знак для лікаря, який вимагає пошуку, можливо, не виявленого раніше основного захворювання.

Прогноз при перикардиті серця

У багатьох пацієнтів із гострим перикардитом (вірусним чи ідіопатичним) гарний довгостроковий прогноз. При ексудативному перикардиті прогноз залежить від етіології. Великі випоти частіше пов'язані з бактеріальними та пухлинними процесами. Значні ідіопатичні хронічні випот (3 місяці) мають 30-35% ризику розвитку тампонади серця.

Гостро або хронічне запальне захворювання серозної оболонкисерця називається перикардит. Хвороба вкрай рідко є самостійним захворюванням і частіше постає як ускладнення первинної інфекційної та неінфекційної патології.

Морфологічна сутність виявляється у скупченні рідини в порожнині перикарда чи розвитку спайкових процесів між його листками. Про те, що таке перикардит і чому розвивається хвороба серця, ми розповімо в цій статті.

Швидкість розвитку коливається від кількох годин за кілька днів. Чим швидше розвинулося запалення, тим більша ймовірність гострої серцевої недостатності та тампонади серця. Середній час появи запальної реакції з моменту розвитку основного захворювання – 1-2 тижні.

Перикардит вражає людей різного віку, чоловіків частіше, ніж жінок. Вік більшості хворих – від 20 до 50 років.

Патогенез

На початкових етапах порожнину перикарда пропотіває запальна рідина. Через невисоку розтяжність серозної оболонки тиск у порожнині збільшується і супроводжується здавленням серця. Шлуночкові камери виявляються нездатними до повного розслаблення під час діастоли.

Неповне розслаблення стимулює підвищення тиску в серцевих камерах та збільшення ударної сили шлуночків. Подальша ексудація ще більше підвищує навантаження на міокард. При швидкому та вираженому скупченні рідини розвивається гостра серцева недостатність та зупинка серця (тампонада).

Подальший перебіг визначається затиханням запального процесу. Рідина поступово адсорбується листками навколосерцевої сумки, тому її кількість у порожнині зменшується. Фібринові волокна, що залишаються в патологічному осередку, сприяють злипанню перикардіальних листків та їх подальшому зрощенню (спайковому процесу).

Чи впливає на гемодинаміку?

Вплив на гемодинаміку виявляється у здавленні серцевого м'яза.. При цьому передсердя відчувають менший тиск, ніж шлуночки, через малу силу скорочень. Неповноцінне розслаблення шлуночків призводить до підвищення їхньої ударної сили при збереженні вихідного хвилинного об'єму.

Порушення діастоли викликає спочатку збільшення, а потім зниження артеріального тиску. Розвиваються застійні явища по великому колукровообігу з результатом серцевої недостатності.

Причини виникнення

Визначити причину захворювання, як правило, важко. Більшість випадків описується як ідіопатичні, тобто, що відбулися за невідомої причини, або вірусні. Сам вірус, який призвів до розвитку запалення, виділити зазвичай не вдається.

Інші можливі причини запалення перикарду:

• Бактеріальна інфекція, у тому числі туберкульоз.
• Запальні захворювання: склеродермія, ревматоїдний артрит, вовчак.
• Хвороби обміну речовин: ниркова недостатність, гіпотиреоз, гіперхолестеринемія (підвищення вмісту холестерину у крові).
• Серцево-судинні захворювання: інфаркт міокарда, аорти, синдром Дресслера (ускладнення, що виникає через тиждень після інфаркту).
• Інші причини, серед яких новоутворення, травми, вживання наркотиків або медикаментів (наприклад, ізоніазиду, дифеніну, імуносупресорів), лікарські помилкипри маніпуляціях у сфері середостіння, ВІЛ.

Причиною перикардиту у немовлят найчастіше стає генералізована стафілококова або стрептококова інфекція, а у дітей у старшому віці. запальні захворюваннячи вірусна інфекція.

Частота народження з етіології

Інфекційні перикардити (60% випадків):

• Вірусний – 20%;
• Бактеріальний - 16,1%;
• Ревматичний – 8-10%;
• Септичний – 2,9%;
• Грибковий – 2%;
• Туберкульозний – 2%;
• Протозойний – 5%;
• Сифілітичний - 1-2%.

Неінфекційні перикардити (40% випадків):

• Постінфарктний – 10,1%;
• Післяопераційний – 7%;
• При хворобах сполучної тканини – 7-10%;
• Травматичний – 4%;
• Алергічний – 3-4%;
• Променевий – менше 1%;
• При хворобах крові – 2%;
• Лікарський – 1,4%;
• Ідіопатичний – 1-2%.

Частота народження захворювання у дітей становить 5%, з яких 80% припадає на суху, і 20% - на ексудативну форми. Критерії постановки діагнозу та тактика лікування не відрізняються від таких у дорослих.

Детальна класифікація перикардитів з етіології та течії представлена ​​у .

У дорослих та дітей

В різноманітних вікових групахпереважають такі види перикардиту.

У новонароджених:

• Вірусний (60-70%);
• Бактеріальний (22%).

У дітей:

• Вірусний (55-60%);
• Ревматичний (12%);
• післяопераційний (5.5-7%);
• Бактеріальний (5%).

Характер болю

1. Характер болю може бути ниючим, колючим, пекучим або стискаючим.
2. Спостерігається поступовий початок та наростання болю протягом кількох годин.
3. Висока інтенсивність (біль може бути нестерпним).
4. Локалізація – за грудиною з іррадіацією в епігастрії, шию, спину, праву підреберну область.
5. Посилення болю відбувається при кашлі, чханні, різких рухахта ковтанні, зменшення – при нахилах уперед, приведенні колін до грудей.
6. У міру накопичення ексудату біль зникає.
7. Біль зменшується прийому протизапальних засобів і анальгетиків, не змінюється прийому нітратів.

Кашель

Характер - сухий, нападоподібний. Спочатку кашель викликаний стиском легень збільшеною порожниною перикарда. Надалі (при розвитку серцевої недостатності) кашель стає вологим, постійним. У мокротинні виявляють прожилки крові, а сама мокрота може мати «пінний» вигляд.

При здавленні трахеї і бронхів розвивається кашель, що гавкає, який посилюється в положенні лежачи.

Коли звертатись до лікаря?

Більшість симптомів перикардиту неспецифічні, вони схожі на прояви інших захворювань серця та легень, тому при появі болю в ділянці грудини важливо негайно звернутися до лікаря. За результатами обстеження пацієнт буде направлений до кардіолога для лікування та подальшого спостереження.

Відрізнити перикардит від інших станів неможливо, не маючи спеціальних знань. Наприклад, біль у грудях може викликатися також інфарктом міокарда або тромбом у легенях (), тому своєчасне обстеження вкрай важливе для встановлення діагнозу та ефективного лікування.

Збираючись приймання, має сенс записати всі симптоми. Корисна також інформація про подібні випадки в минулому, які пройшли власними силами або зажадали лікування, і відомості про серцеві захворювання у близьких родичів. Потрібно повідомити лікаря про всі ліки і біодобавки, що приймаються.

Постановка діагнозу

Обстеження при підозрі на перикардит починається із прослуховування грудної клітки через стетоскоп (аускультацію). Пацієнт повинен лежати на спині або відхилитися назад з опорою на лікті. Таким чином, можна почути характерний звук, який видають запалені тканини. Цей шум, що нагадує шелест тканини чи паперуназивається перикардіальне тертя.

Серед діагностичних процедур, які можуть проводитися в рамках дифдіагностики з іншими захворюваннями серця та легень:

• Електрокардіограма(ЕКГ) – вимірювання електричних імпульсів серця. Характерні ознаки ЕКГпри перикардит допоможуть відрізнити його від інфаркту міокарда.
• Рентген грудної кліткидля визначення розмірів та форми серця. При об'ємі рідини у перикарді понад 250 мл зображення серця на знімку збільшено.
• УЗДдає зображення серця та його структур у режимі реального часу.
• Комп'ютерна томографіяможе знадобитися, якщо потрібно отримати детальне зображення серця, наприклад, щоб уникнути тромбозу легеневої артеріїабо розшарування аорти. За допомогою КТ також визначають ступінь потовщення перикарда для встановлення діагнозу.
• Магнітно-резонансна томографія- Пошарове зображення органу, отримане за допомогою магнітного поля та радіохвиль. Дозволяє побачити потовщення, запалення та інші зміни перикарда.

Аналізи крові зазвичай включають:загальний аналіз, визначення ШОЕ (індикатор запального процесу), рівня азоту сечовини та креатиніну для оцінки роботи нирок, АСТ (аспартатамінотрансферази) для аналізу функції печінки, лактатдегідрогенази як серцевий маркер.

Додаткові лабораторні дослідженняможуть знадобитися визначення збудника інфекції при підозрі на вірусну чи бактеріальну природу захворювання. Детальніше про проведення ми розповідали в іншій статті.

Диференціальний діагноз проводять з інфарктом міокарда. Основні відмінності симптомів цих захворювань наведені у таблиці:

Тактика терапії та прогноз

Медикаментозна терапія спрямована на зменшення набряку та запалення. Підозра на серцеву тампонаду є приводом для госпіталізації. Якщо цей діагноз підтверджується, то буде потрібно хірургічне втручання. Також воно необхідне при затвердінні перикарда.