Остър стомашно-чревен кръвоизлив. Лечение. Стомашно кървене

кърви. Това животозастрашаващо състояние може да причини смърт. Приблизително всеки пети пациент постъпва в спешното отделение с тази диагноза. Това са предимно възрастни пациенти, повече от човекс анамнеза за заболяване горни секцииСтомашно-чревен тракт (хранопровод, стомах и дванадесетопръстник). Долни етажи стомашно-чревния трактобикновено не причиняват такава масивна кръвозагуба и рядко изискват спешна хоспитализация.

Има няколко вида стомашно-чревно кървене в зависимост от скоростта и тежестта на кръвозагубата, местоположението на източника и тежестта на симптомите. В някои случаи може да се определи формата на кървенето клинична картина, а също и при използване допълнителни методиизследвания – ендоскопия, ултразвук.

В момента, поради широкото прилагане на ендоскопски методидиагностика, идентифицирането на източника на кървене в стомашно-чревния тракт не е трудно, което значително повишава ефективността на лечението и подобрява прогнозата за пациента.

Има следните видове кървене от стомашно-чревния тракт:

1. Остри и хронични. Първият възниква внезапно и размерът на загубата на кръв може да бъде различен - масивна загуба на кръв за няколко часа може да доведе до тъжен резултат, малка - се проявява постепенно. Хроничното кървене води до развитие на желязодефицитна анемия.
2. Явни (външни) и скрити (вътрешни). Последното е по-често хронично.
3. Кървене от горните нива на стомашно-чревния тракт (преди лигамента на Treitz, който поддържа дванадесетопръстника) и от долните (след дванадесетопръстника).
4. По тежест - леки, умерени и тежки (в зависимост от обема и скоростта на кръвозагуба, дисфункция на жизненоважни органи).

Етиология и патогенеза

Причините за стомашно-чревно кървене могат да бъдат различни заболявания и лезии на храносмилателната система, портална хипертония, съдови увреждания и хемопоетични заболявания. Най-честите причини са следните:

Патогенезата на стомашно-чревното кървене най-често се свързва с нарушение на целостта на съдовата стена (ерозии, язви, разкъсвания, склероза, емболия, тромбоза, разкъсване на аневризма или патологични разширени възли, повишена пропускливост на малки капиляри).

Вторият механизъм са промени в хемостатичната система (нарушени кръвосъсирващи способности). Възможна е комбинация от тези два механизма при един и същи пациент.

Симптоми и диагностични методи

Има два основни периода в клиничното развитие на всяко кървене:

• скрит (латентен) период - започва от момента, в който кръвта навлезе в стомашно-чревния тракт до появата на външни признаци;
• генерализиран период - когато всички симптоми на загуба на кръв стават очевидни (шум в главата, силна слабости бледност, жажда, студена пот, тахикардия, спад на кръвното налягане, припадък).

Продължителността на първия период зависи от скоростта и обема на кръвозагубата и варира от няколко минути до 24 часа. С бавно и леко кървене общи симптомиможе да бъде оскъдно - лека бледност на кожата и лигавиците, умора, лека тахиаритмия на фона на нормално кръвно налягане. Това се дължи на факта, че тялото успява да включи всички компенсаторни механизми, за да компенсира загубата на кръв.

Трябва да се помни, че вътрешен кръвоизливможе да се прояви само като общи симптоми, докато кръвта не изтича, а в една от кухините на човешкото тяло, което представлява сериозна заплаха за живота на пациента, ако диагнозата не е навременна.

Всички други видове стомашно-чревно кървене имат симптоми на външно изпускане на кръв през устата или ректума:

1. Кърваво повръщане - ако излезе непроменена кръв, тогава източникът е в хранопровода или стомаха (при голяма интензивност на кръвозагубата няма време за реакция с солна киселина). Ако кръвта се натрупа в стомашната кухина за известно време до количеството на една чаша, тогава ще се появи повръщане като утайка от кафе. Ако кървавото повръщане се повтори в рамките на два часа, трябва да мислите за продължаващо кървене, но ако повръщането се възобнови след 4 или повече часа, това е повторно кървене.
2. Изпражнения с кръв - алената кръв върху изпражненията показва, че източникът на кръвозагуба е долната част на дебелото черво (хемороиди, ректална фисура). Тъмна кръв, смесена с изпражнения и съсиреци от слуз, са характерни за рак на дебелото черво и ректума. Тъмните, подобни на катран изпражнения (мелена) показват кървене в горното ниво на стомашно-чревния тракт (язва, рак на стомаха).

Няма повръщане, изпражненията не променят цвета си и общите симптоми са леки - това се случва, ако обемът на изгубената кръв на ден не надвишава 100 ml, в този случай фекален тест за скрита кръв идва на помощ. Този анализ се извършва при всички пациенти с хроничен рак, особено с наследствена онкологична обремененост.

Основният инструментален метод за диагностициране на стомашно-чревната патология е ендоскопията.

Ако симптомите показват кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, тогава най-информативното изследване ще бъде EGDS (езофагогастродуоденоскопия), ако са засегнати долните части, се извършват сигмоидоскопия и колоноскопия. Тези методи ви позволяват да спрете леко кървене по време на изследването. Допълнителна информация се предоставя чрез ултразвук, ЯМР и рентгенови методи.

Когато се анализират симптомите на пациента, е необходимо да се вземе предвид възможността за поява на черни изпражнения по време на лечение с добавки с желязо, когато се консумират активен въглен, боровинки, сини сливи, череши. Примес на кръв в повръщаното може да се появи при поглъщане по време на назално или белодробно кървене. Напротив, хемоптиза (изкашляне на кръв) може да възникне, когато кръвта тече от хранопровода и фаринкса в трахеята и долните дихателни пътища.

Помогне

Стомашно-чревното кървене е животозастрашаващо състояние, което изисква незабавна първа помощ на пациент у дома, на работа или по време на игра.

Дори подозрението за съществуващо кървене е причина да се обадите на линейка и да хоспитализирате пациента в най-близката хирургическа болница.

Първата помощ е както следва:

• пациентът трябва да бъде легнал, краката да са повдигнати малко над нивото на главата;
• движението е разрешено само на носилка;
• не давайте храна и вода до пристигането на линейката;
• сложете лед или бутилка от студена водана мястото на предполагаемия източник на кървене, отстранете за 3 минути на всеки 15 минути;
• в болницата се извършва преглед, идентифицира се и се елиминира източникът на кървене (прилагане на хемостатични средства), попълване на обема на загубената течност и циркулиращата кръв, лечение на анемия и съпътстващи патологии;
• хирургическа интервенция се извършва, ако няма ефект от лекарствени методиспре кървенето.

Липсата на своевременно търсене на квалифицирана медицинска помощ или опит за самолечение може да доведе до сериозни последици за здравето и живота на пациента - развитие на хеморагичен шок, анемия, остра полиорганна недостатъчност и смърт. За профилактика е необходимо редовно да се подлагате на преглед от специалисти (гастроентеролог, проктолог), да лекувате съществуващи заболявания, да следвате всички препоръки за диета и правилното изображениеживот.

- това е изтичането на кръв от ерозирани или увредени от патологичен процес кръвоносни съдове в лумена храносмилателни органи. В зависимост от степента на загуба на кръв и местоположението на източника на кървене може да се появи повръщане с цвят на "утайка от кафе", катранени изпражнения (мелена), слабост, тахикардия, замаяност, бледност, студена пот и припадък. Източникът се установява, като се вземат предвид данните от FGDS, ентероскопия, колоноскопия, сигмоидоскопия и диагностична лапаротомия. Спирането на кървенето може да се извърши консервативно или хирургично.

Главна информация

Стомашно-чревното кървене е най-често често срещано усложнениеширок спектър от остри или хронични заболявания на храносмилателната система, представляващи потенциална заплаха за живота на пациента. Източникът на кървене може да бъде всяка част от стомашно-чревния тракт - хранопровод, стомах, малки и дебело черво. По честота на поява при коремна хирургия стомашно-чревното кървене е на пето място след острия апендицит, холецистит, панкреатит и удушена херния.

причини

Към днешна дата са описани повече от сто заболявания, които могат да бъдат придружени от стомашно-чревно кървене. Всички кръвоизливи могат да бъдат разделени на 4 групи: кървене поради увреждане на стомашно-чревния тракт, портална хипертония, съдови увреждания и заболявания на кръвта.

Кървенето, което възниква при лезии на стомашно-чревния тракт, може да бъде причинено от стомашна язва или пептична язва 12p. черва, езофагит, неоплазми, дивертикули, хиатална херния, болест на Crohn, улцерозен колит, хемороиди, анална фисура, хелминтиаза, травма, чужди тела и др. или система на порталната вена, констриктивен перикардит, компресия на порталната вена от тумори или белези.

Кървенето, развиващо се в резултат на съдово увреждане, може да бъде етиологично и патогенетично свързано с разширени вени на хранопровода и стомаха, нодозен периартериит, системен лупус еритематозус, склеродермия, ревматизъм, септичен ендокардит, дефицит на витамин С, атеросклероза, болест на Ранду-Ослер, тромбоза на мезентериални съдове и др.

Кървенето често се появява при заболявания на кръвоносната система: хемофилия, остра и хронична левкемия, хеморагична диатеза, дефицит на витамин К, хипопротромбинемия и др. Факторите, които директно провокират патологията, могат да включват прием на аспирин, НСПВС, кортикостероиди, алкохолна интоксикация, повръщане, контакт с химикали , физическо напрежение, стрес и др.

Патогенеза

Механизмът на стомашно-чревното кървене може да се дължи на нарушение на целостта на кръвоносните съдове (с тяхната ерозия, разкъсване на стените, склеротични промени, емболия, тромбоза, разкъсване на аневризми или разширени възли, повишена пропускливост и чупливост на капилярите) или промени в хемостатичната система (с тромбоцитопатия и тромбоцитопения, нарушения на системата за коагулация на кръвта). Често в механизма на развитие на кървенето участват както съдовият, така и хемостазиологичният компонент.

Класификация

В зависимост от частта на храносмилателния тракт, която е източник на кръвоизлив, кървенето се разграничава от горните отдели (хранопроводно, стомашно, дуоденално) и долните отдели на стомашно-чревния тракт (тънкочревно, колонно, хемороидално). Притокът на кръв от горните части на храносмилателния тракт е 80-90%, от долните - 10-20% от случаите. В съответствие с етиопатогенетичния механизъм се разграничават язвени и неязвени стомашно-чревни кръвоизливи.

Въз основа на продължителността, остър и хронично кървене; по тежест клинични признаци– явни и скрити; по брой епизоди - еднократни и повтарящи се. Има три степени на кървене в зависимост от тежестта на загубата на кръв. Лека степенхарактеризира се със сърдечна честота - 80 в минута, систолично кръвно налягане - не по-ниско от 110 mm Hg. Чл., Задоволително състояние, запазване на съзнанието, леко замаяност, нормална диуреза. Показатели на кръвта: Er - над 3,5x1012/l, Hb - над 100 g/l, Ht - над 30%; Дефицит на BCC - не повече от 20%.

При умерено кървене сърдечната честота е 100 удара в минута, систолното налягане е от 110 до 100 mm Hg. Чл., съзнанието е запазено, кожата е бледа, покрита със студена пот, диурезата е умерено намалена. В кръвта се определя намаляване на количеството Er до 2,5x1012/l, Hb - до 100-80 g/l, Ht - до 30-25%. Дефицитът на BCC е 20-30%. За тежка степен трябва да се говори, когато сърдечната честота е над 100 удара. за минута слабо изпълване и напрежение, систолично кръвно налягане под 100 mm Hg. Чл., летаргия на пациента, адинамия, тежка бледност, олигурия или анурия. Броят на червените кръвни клетки в кръвта е по-малък от 2,5x1012/l, нивото на Hb е под 80 g/l, Ht е под 25% с дефицит на BCC от 30% и повече. Кървенето с масивна кръвозагуба се нарича профузно.

Симптоми

Клиничната картина на стомашно-чревното кървене се проявява със симптоми на кръвозагуба в зависимост от интензивността на кръвоизлива. Състоянието е придружено от слабост, световъртеж, лоша кожа, изпотяване, шум в ушите, тахикардия, артериална хипотония, объркване и понякога припадък. При засягане на горните отдели на стомашно-чревния тракт се появява кърваво повръщане (хематомеза) с вид на "утайка от кафе", което се обяснява с контакта на кръвта със солна киселина. При обилно стомашно-чревно кървене повърнатото е алено или тъмночервено на цвят.

На другите характерна особеностОстрите кръвоизливи от стомашно-чревния тракт се причиняват от катранени изпражнения (мелена). Наличието на съсиреци или ивици алена кръв в изпражненията показва кървене от дебелото черво, ректума или аналния канал. Симптомите на кръвоизлив се комбинират с признаци на основното заболяване. В този случай може да се наблюдава болка в различни части на стомашно-чревния тракт, асцит, симптоми на интоксикация, гадене, дисфагия, оригване и др. Скрито кървенемогат да бъдат идентифицирани само въз основа на лабораторни признаци- анемия и положителна фекална реакция към окултна кръв.

Диагностика

Пациентът се преглежда от коремен хирург и започва с обстойна анамнеза, оценка на естеството на повръщането и изхожданията и дигитален ректален преглед. Обърнете внимание на цвета кожата: наличието на телеангиектазии, петехии и хематоми по кожата може да показва хеморагична диатеза; жълтеникавостта на кожата показва проблеми в хепатобилиарната система или разширени вени на хранопровода. Палпацията на корема се извършва внимателно, за да се избегне повишено стомашно-чревно кървене.

Лабораторните показатели включват броене на червени кръвни клетки, хемоглобин, хематокрит, тромбоцити; изследване на коагулограма, определяне на креатинин, урея, чернодробни тестове. В зависимост от предполагаемия източник на кръвоизлив могат да се използват различни радиологични методи за диагностика: радиография на хранопровода, радиография на стомаха, иригоскопия, ангиография на мезентериалните съдове, целиакография. Най-бързият и прецизен методизследването на стомашно-чревния тракт е ендоскопия (езофагоскопия, гастроскопия, колоноскопия), което позволява да се открият дори повърхностни дефекти на лигавицата и директния източник на стомашно-чревно кървене.

За да потвърдите кървенето и да определите точното му местоположение, радиоизотопни изследвания(сцинтиграфия на стомашно-чревния тракт с маркирани еритроцити, динамична сцинтиграфия на хранопровод и стомах, статична сцинтиграфия на черва и др.), МСКТ на коремни органи. Патологията трябва да се диференцира от белодробно и назофарингеално кървене, за което се използва рентгеново и ендоскопско изследване на бронхите и назофаринкса.

Лечение на стомашно-чревно кървене

Пациентите подлежат на незабавна хоспитализация в хирургичния отдел. След изясняване на местоположението, причините и интензивността на кървенето се определя тактиката на лечение. В случай на масивна кръвозагуба се извършва кръвопреливане, инфузия и хемостатична терапия. Консервативната тактика е оправдана в случай на кръвоизлив, който се развива поради нарушена хемостаза; наличието на тежки интеркурентни заболявания (сърдечна недостатъчност, сърдечни дефекти и др.), неоперабилни ракови процеси, тежка левкемия.

Когато кървенето от разширени вени на хранопровода може да бъде спряно ендоскопски чрез лигиране или склерозиране на променените съдове. Според показанията те прибягват до ендоскопски контрол на гастродуоденално кървене, колоноскопия с електрокоагулация или пункция на кървящи съдове. В някои случаи се налага хирургично спиране на стомашно-чревно кървене.

Така че, в случай на язва на стомаха, кървящият дефект се зашива или се извършва икономична стомашна резекция. При дуоденални язви, усложнени от кървене, зашиването на язвата се допълва с трункална ваготомия и пилоропластика или антрумектомия. Ако кървенето е причинено от неспецифичен улцерозен колит, се извършва субтотална резекция на дебелото черво с налагане на илео- и сигмостома.

Прогноза и профилактика

Прогнозата за стомашно-чревно кървене зависи от причините, степента на загуба на кръв и общия соматичен фон (възраст на пациента, съпътстващи заболявания). Рискът от неблагоприятен изход винаги е изключително висок. Профилактиката е предотвратяването и навременното лечение на заболявания, които могат да причинят кръвоизлив.

Какви симптоми можете да използвате, за да идентифицирате вътрешно кървене в червата?

Всеки десети пациент в хирургичното отделение се приема с диагноза чревно кървене. В повечето случаи пациентите се доставят в състояние, близко до хеморагичен шок. Въпреки развитието на медицината броят на смъртните случаи не намалява. Защо такова вътрешно кървене в червата е опасно, симптомите и принципите на лечение ще бъдат обсъдени в тази статия.

Чревно кървене или кръвоизлив е кръвоизлив в долните части на храносмилателната система. В риск са децата и хората с лошо хранене и тези, които водят неактивен начин на живот. Хеморагията може да бъде причинена от стомашно-чревни патологии, съдови нарушения, чревни инфекции и механични повреди.
Човешкото черво е дълго около 12 метра, кървенето може да се появи във всяка част:

● 70% от случаите се срещат в дебелото черво;
● 20% от изтичанията се случват през илеум;
● 10% от чревните кръвоизливи възникват в тънко червои дванадесетопръстника.

Има 2 вида кръвоизливи в червата:
● остра – внезапна интензивна кръвозагуба причини рязко влошаванеусловия;
● хроничен – увреждането на червата е незначително, но постепенно води до развитие на анемия.

Вътрешното кървене на червата не е независима патология, а проява на други заболявания на стомашно-чревния тракт и съдовата система.

Причини за кървене

Кръвоизливите се появяват при нарушаване на целостта на лигавицата и кръвоносните съдове. Може да възникне повреда, ако попадне храносмилателен трактчужд предмет и дългосрочен запек. IN в редки случаиизлив започва след операция или инструментални изследваниячервата.
Много по-често кървенето е една от проявите на други заболявания:

• хемороиди;
• колит;
• чревна исхемия;
• дивертикулоза;
• полипи;
• Болест на Крон;
• анална фисура;
• злокачествени тумори.

В 10 от 100 случая не е възможно да се определи причината за такова кървене.

Клинична картина

Диференцирането на чревния кръвоизлив може да бъде проблематично поради анатомични и физиологични характеристики. Кръвта се смесва със секрети, така че нарушението за дълго времеостава незабелязано.
Признаците на чревен кръвоизлив зависят от местоположението на увреждането и интензивността на излива.

Общи признаци

Ако лигавицата е повредена, се наблюдават симптоми, характерни за всички вътрешни кръвоизливи:

• бърза умора;
• слабост;
• бледност на кръвта;
• суха уста;
• понижаване на кръвното налягане;
• развитие на тахикардия;
• постоянна жажда.

Специфични признаци

Ако целостта на стомашно-чревния тракт е нарушена, специфичен симптом е появата на кръв в изпражненията и промяна в цвета им. Може да присъства в изпражненията или да се смесва с тях. Сянката зависи от местоположението на микротравмата:

• ако горните участъци са повредени, става почти черен.
• с промени в дебелото черво и ректума, човек забелязва кръв под формата на капки върху тоалетна хартияили червени ивици в секрета.

Промените в цвета на изпражненията са свързани с окисляването на хемоглобина. Те могат да бъдат причинени от хранителни навици и някои лекарства.
Кървене при патологични променив стомашно-чревния тракт се допълва от други неприятни признаци:
1. При възпаление на лигавицата (колит, болест на Crohn) се появява коремна болка, продължителна диариясъс слуз и гной.
2. По време на чревни инфекции се добавят основните симптоми топлинаи мускулна болка.
3. При чревна туберкулоза, в допълнение към периодичните кръвоизливи, се наблюдава бърза загуба на тегло, силна слабост и честа диария.
4. Появяват се злокачествени новообразувания силна болка, загуба на апетит, постепенно развитие на анемия.

Интензивността на кървенето влияе върху времето, необходимо за развитие на симптомите. При незначителни щетиМоже да отнеме няколко седмици или месеци, преди човек да забележи промяна в състоянието си.
Тежките наранявания причиняват бързи промени в състоянието: жертвата пребледнява, губи съзнание, сърдечната честота се забавя.

Диагностика

Не е лесно да се установи фактът на кръвоизлив само по външни признаци. Гастроентеролозите и проктолозите използват няколко метода:

• общ анализкръв;
• изследване на изпражненията за наличие на скрита кръв;
• колоноскопия;
• гастроскопия;
• рентгеново изследване с контрастни вещества;
• тъканна биопсия.

Лабораторните методи определят факта на кръвоизлив: броят на червените кръвни клетки в кръвта намалява и в изпражненията се откриват следи от кръв.
Използва се инструментална и лъчева диагностика, за да се определи местоположението на увреждането и неговата степен. С помощта на гастроскоп се изследват дванадесетопръстника и стомаха, колоноскопията ви позволява да изследвате повърхността на дебелото черво.

Рентгеновото изследване се предписва, ако има противопоказания за инструментални методи, например при обостряне на хемороиди. При съмнение за злокачествени изменения се извършва тъканна пункция (биопсия).

Помощ при чревно кървене

Как да се лекува чревно кървене зависи от неговата форма. Тежките вътрешни изливи налагат незабавни действия и спешно транспортиране до хирургично отделение. Забавянето може да доведе до смърт.
Основната цел е да се спре кървенето. У дома това ще изисква няколко стъпки:

• сложете жертвата;
• поставете лед или нагревателна подложка със студена вода върху корема си;
• избягвайте стимулиране на перисталтиката (не давайте пиене).

В болницата на жертвата се дават лекарства, които повишават съсирването на кръвта и компенсират загубата му. Едва след това те започват да определят местоположението на повредата и да я отстранят.
Малките кръвоизливи изчезват след отстраняване на причината.
В 75% от случаите причината за кръвоизлива може да бъде елиминирана минимално инвазивно чрез ендоскопско изследване.

Ако се появи вътрешно кървене в червата, лечението се извършва под наблюдението на лекар след задълбочен преглед. За да се предотврати развитието на усложнения след отстраняване на причината, е необходимо да се следват препоръките на лекаря и да се подлагат на превантивни прегледи.

Кървенето от стомашно-чревния тракт е опасно явление, което се развива с улцеративни, съдови, механични и други лезии на стомашно-чревния тракт. Прекомерното кървене в лумена на храносмилателните органи може да доведе до сериозни усложнения и смърт.

Спирането и лечението на стомашно-чревно кървене (GIB) се извършва незабавно или чрез консервативни методи на медицина след получаване на резултатите от лабораторна, хардуерна и инструментална диагностика.

Защо има кървене от стомаха?

Кървене в червата, стомаха или други храносмилателни органи може да се развие поради следните причини:

Най-честите причини за стомашно-чревно кървене са дуоденални и стомашни язви. Те причиняват до 35% от всички кръвоизливи от стомашно-чревния тракт. Рискови фактори за развитие на пептична язва са честият стрес, пиенето на алкохол и тютюнопушенето.

Децата имат най-много често срещани причиниразвитие на кървене са волвулус (за кърмачета) и чревна полипоза (за деца в предучилищна възраст).

Някои причини за чревно кървене (например хемороиди, анални фисури или полипи) провокират само оскъдно кървави въпросиили малки количества кръв в изпражненията. При язви, съдови патологии, тумори и разкъсвания на стените на стомашно-чревния тракт тече кръвобилно, примесени със секрети (повърнато, изпражнения) в изменен или непроменен вид.

Класификация

Кървенето от храносмилателния тракт се разделя на групи в зависимост от етиологията, източника на кръвоизлив и тежестта. Според етиологията на кървенето те се разделят на:

• при заболявания, причинени от стомашно-чревния тракт (язвен и неязвен произход);
• до нарушения на кръвообращението, причинени от портална вена ();
• за кървене с съдови заболявания;
• върху патологиите на хемопоетичната система, вкл. хеморагична диатеза.

В съответствие с класификацията на кървенето по локализация се разграничават следните видове това заболяване:

• кървене от горните части на храносмилателния тракт (стомаха, хранопровода, дванадесетопръстника);
• кървене от по-ниски органихраносмилане (тънки и дебели черва, ректум, хемороиди).

Най-често кървенето възниква от горните отдели на стомашно-чревния тракт. Езофагеално, дуоденално и стомашно кървене се диагностицира при 8-9 от 10 пациенти с кръвоизливи в храносмилателния тракт.

Класификация на кървенето според тежестта

Някои експерти разграничават и четвъртия, най-тежък стадий на кървене. Характеризира се с пълна загуба на съзнание при пациента и развитие на кома.

Масивна, придружена от тежка загуба на кръв, се нарича обилна.

Освен това кървенето в стомашно-чревния тракт може да се класифицира според следните критерии:

• продължителност на кървенето (остро или хронично кървене);
• наличието на външни прояви на патология (скрити или очевидни);
• честота и брой случаи на кръвозагуба (еднократна или повтаряща се, повтаряща се).

Какви са признаците и симптомите

Ранните симптоми на кървене в стомашно-чревния тракт включват:

• обща слабост, адинамия;
• замаяност, припадък, объркване и загуба на съзнание;
• звънене в ушите, мигащи петна в очите;
• гадене, повръщане;
• промяна в цвета на стомашния и чревния секрет (повръщане и изпражнения);
• изпотяване;
• силна жажда;
• повишен сърдечен ритъм;
• бледност на кожата, цианоза на устните, посиняване и понижена температура на върховете на пръстите.

Тежестта на симптомите на патологията зависи от интензивността на кървенето, обема на обема на кръвта и количеството загубена кръв. Поради по-големия първоначален обем на циркулиращата кръв, признаците на кървене при възрастни могат да се проявят по-късно и по-малко ясно, отколкото при деца. Дори малка загуба на кръв при малко дете може да изисква незабавна реанимация.

Симптомите на вътрешно кървене в стомаха често се появяват едновременно с признаци на масивна кръвозагуба и намаляване на обема на циркулиращата кръв. На фона на прояви на загуба на кръв може да се наблюдава болка в засегнатата част на стомашно-чревния тракт, увеличаване на обема на корема поради натрупване на течност (асцит), треска, причинена от интоксикация, загуба на телесно тегло, рязка промяна или загуба на вкус и други патологични явления, показващи причината за стомашно-чревния тракт.

Основният симптом на стомашно кървене е кърваво повръщане, естеството на което може да покаже причината за патологията и продължителността на кървенето.

Повръщане при различни патологиигорната част на стомашно-чревния тракт, което води до загуба на кръв:

„Утайката от кафе“ е продукт от обработката на кръвта от стомаха със солна киселина.

При язвени лезииПо време на повръщане болката в стомаха намалява. Кървенето не е придружено от дразнене на перитонеума и напрежение на мускулите на предната коремна стена. При масивна кръвозагуба и рак на стомаха цветът на изпражненията също се променя.

Многократното повръщане с кръв 1-2 часа след първия епизод показва продължаващо кървене, а повръщането след 4-6 часа показва неговия рецидив.

При стомашно кървене симптомите на загуба на кръв в повечето случаи са по-изразени, отколкото при кървене в червата. Това се дължи на факта, че честите причини за увреждане на стените на тънките, дебелите и ректума са наранявания на хемороиди, полипоза и малки пукнатини в лигавицата. Те могат да провокират продължителна, но незначителна загуба на кръв, която е придружена от леко намаляване на концентрацията на хемоглобина и развитие на компенсаторна тахикардия при поддържане на нормално кръвно налягане и благосъстояние на пациента.

Симптомите на чревно кървене, придружено от масивна загуба на кръв, могат да включват:

• черни изпражнения;
• отделяне на мелена (неоформени, катранени изпражнения със силно неприятна миризма);
• слабост, загуба на съзнание, бледа кожа и други прояви на остра загуба на кръв.

Визуалните промени в цвета и структурата на изпражненията са видими само при загуба на кръв над 100 ml / ден и увреждане на директните и дебело черво(пукнатини, полипи, кървящи хемороиди). В случай на еднократно изтичане на кръв (при стомашна язва и патологии на долните части на храносмилателния тракт), кръвта се отделя непроменена с изпражненията. При продължително масивно кървене, няколко часа след началото му се отделят катранени изпражнения (тъмни изпражнения с малки съсиреци).

Характерът на промените в изпражненията при различни чревни патологии:

При хроничния ход на патологията могат да се появят симптоми на анемия:

• слабост, умора;
• намалена производителност;
• често замайване;
• възпаление устната кухинаи език;
• бледност на лигавиците и кожата.

Диагностика

Определянето на причината за синдрома на стомашно-чревно кървене изисква задълбочен клиничен преглед, лабораторни изследвания, както и използването на апаратни и инструментални методидиагностика

Клиничен преглед

За първична диагноза на вътрешно кървене в стомаха или червата, клиничен прегледпациент, при което се анализират следните данни:

• история на пациента;
• списък на приетите лекарства;
• цвят и консистенция на отделянето;
• цвят на кожата (бледност, жълтеникавост);
• наличието на паякообразни вени, хеморагични прояви и други съдови патологии на кожата.

Ако има съмнение за чревно или стомашно кървене, палпацията на болезнената част на корема и ректалното изследване се извършват с повишено внимание. Небрежната процедура може значително да увеличи загубата на кръв.

Лабораторни изследвания

ДА СЕ лабораторни изследваниякоито се извършват при кървене в стомаха, хранопровода и долния стомашно-чревен тракт, включват:

• общ кръвен анализ;
• биохимия на кръвта (чернодробни и бъбречни изследвания, маркери на възпалителни процеси и др.);
• коагулограма;
• копрограма;
• анализ на антитела срещу двойноверижна ДНК и др.

Инструментални методи

Най-информативните апаратни диагностични методи, които се използват при съмнение за интрагастрален и интраинтестинален кръвоизлив, са:

• Рентгеново изследване на хранопровода и стомаха;
• целиакография;
• MR ангиография на съдове на стомашно-чревния тракт;
• статична и динамична сцинтиграфия на храносмилателния тракт;
• КТ органи коремна кухина;
• Рентгенография на назофаринкса, бронхите и белите дробове.

Стомашното кървене може да се диагностицира най-бързо чрез ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт. При патологии на долните части на тракта се използват иригоскопия, сигмоидоскопия и колоноскопия.

Ако е невъзможно да се определи източникът на кръвоизлив с ендоскопски и хардуерни методи, се извършва диагностична лапаротомия.

Как да спрем кървенето

Спирането на кървенето трябва да се извършва от лекар лечебно заведениеили спешна медицинска помощ. Още преди рендиране спешна помощнеобходимо е да се обадите на линейка, като опишете състоянието на пациента и естеството на изхвърлянето.

Алгоритъм за осигуряване на спешност първа помощако има съмнение за кървене, включва следните стъпки:

• Поставете пациента по гръб с повдигнати крака, като използвате сгънати дрехи или възглавница;
• не позволявайте на жертвата да пие или яде;
• нанесете компрес от лед, увит в плат, върху болезнената област;
• Когато оказвате първа помощ, следете дишането и сърдечната честота;
• в случай на загуба на съзнание, осведомете пациента с памучна вата, напоена с амоняк;
• при продължително чакане за линейка носете пациента на носилка към медицинския екип.

По време на спешна помощ за стомашно кървене е забранено промиването на стомаха. Ако подозирате чревна патологияНе можете да поставите на пациента клизма.

Опит за спиране на кървенето без помощта на лекари може да доведе до смърт на пациента.

Как да се лекува

При стомашно-чревно кървене лечението е насочено към спирането му, елиминирането на основната причина за патологията, възстановяване на хемостазата на тялото и нормалния обем на кръвта.

Опасността за пациента е не само загубата на червени кръвни клетки, които пренасят кислород, но също така рязък спад BCC, което води до масивна тромбоза на малки съдове и развитие на DIC синдром.

Консервативно лечение

Консервативното лечение на стомашно кървене и чревна кръвозагуба се провежда като допълнение към хирургична интервенция. Използва се като основен метод на лечение при следните показания:

• хеморагични синдроми;
• сърдечно-съдови заболявания;
• неработоспособен злокачествени тумори;
• вродени патологиихемопоетични системи.

Терапията може да включва хемостатични средства, цитостатици, противовъзпалителни и други лекарства.

Ако се загуби голям обем кръв, на пациента се предписват интравенозни инжекции с физиологични разтвори и трансфузии на кръвни съставки.

хирургия

Ако се подозира кървене в стомашно-чревния тракт, пациентът се отвежда в хирургичния отдел на клиниката, където се определя диагнозата и тактиката на лечение.

В зависимост от диагнозата пациентът може да се подложи на следните операции:

• ендоскопска склероза, електрокоагулация и лигиране на разширени съдове на червата, хранопровода и др.;
• зашиване язвен дефекти частична гастректомия;
• зашиване на язва на дванадесетопръстника;
• субтотална резекция на дебелото черво със стома.

Диета

Тактиката на лечение с помощта на диетична терапия зависи от основното заболяване. При патологии на стомаха на пациента се предписва таблица № 1, № 1а (веднага след спиране на кървенето), № 1б или № 2. При чревни заболявания се препоръчва диета No3 или No4.

Ако кървенето е усложнение на чернодробната патология, на пациента се предписва таблица № 5 и нейните вариации.

Последици и усложнения

Усложненията на кървене от стомашно-чревния тракт включват:

• DIC синдром;
• умерена до тежка анемия;
• остра органна недостатъчност;
• кома.

Риск за развитие тежки последствияи смъртността се увеличава, ако не се консултирате с лекар навреме.

Как да предотвратим явлението

За да се предотврати развитието на това опасна патологияе необходимо да се подлагат на редовни медицински прегледи, да се спазват правилата за приемане на лекарства и поддържане здрав образживот.

Свързването с гастроентеролог при първите прояви на язвени и съдови заболявания (неразположение, гадене, стомашна болка и др.) Увеличава вероятността от благоприятна прогноза за ефективността на терапията.

За откриване на чревно кървене в ранните етапи се препоръчва редовно да се прави тест за скрита кръв в изпражненията.

Синдромът на стомашно-чревно кървене усложнява хода на много заболявания на храносмилателния тракт и може да причини смърт. Всяко кървене се разделя основно на кървене от горните, долните части на стомашно-чревния тракт (GIT) и кървене с неизвестна етиология. Най-често този синдромусложнява заболявания на горния стомашно-чревен тракт (над лигамента на Treitz). Така в САЩ годишният брой на хоспитализациите за кървене от определен участък от стомашно-чревния тракт варира от 36 до 102 пациенти на 100 хиляди население. Стомашно-чревният тракт се открива два пъти по-често при мъжете. Кървенето от долния стомашно-чревен тракт като цяло е много по-рядко срещано. Трябва да се отбележи, че поради широкото въвеждане на ендоскопски методи за изследване делът на кървенето с неизвестна етиология е намалял от 20-25% до 1-3%, а според други автори до 5-10%. Сред причините за кървене от горния стомашно-чревен тракт, ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника(дуоденален), а деструктивните процеси в дванадесетопръстника два пъти по-често водят до хеморагични усложнения. Смъртността от кървене в горната част на ГИ варира от 3,5-7% в САЩ до 14% в Обединеното кралство, а смъртността от кървене в долната част на ГИ е 3,6%.

Има скрити, обикновено хронични, стомашно-чревни кръвоизливи и явни (масивни) кръвоизливи.

При остро кървене степента на загуба на кръв може да варира.

В случай на масивна кръвозагуба, обемът на циркулиращата кръв намалява, има несъответствие между съдовото й легло, понижаване на кръвното налягане, увеличаване на сърдечната честота, намаляване на минутния обем на кръвообращението, което причинява увеличение при общо периферно съдово съпротивление поради компенсаторен, генерализиран съдов спазъм. Този компенсаторен механизъм е краткосрочен и при продължителна загуба на кръв в организма могат да възникнат необратими хипоксични явления. На първо място, чернодробната функция страда, в която могат да се появят огнища на некроза.

В развитието на всяко кървене се разграничават два периода: латентен, от момента, в който кръвта навлезе в храносмилателния тракт, и генерализиран, проявяващ се с такива ясни знацизагуба на кръв, като шум в ушите, замаяност, слабост, студена пот, сърцебиене, спад на кръвното налягане, припадък. Продължителността на първата менструация зависи от скоростта и обема на кървенето и варира от няколко минути до един ден.

Кървене от горната част на стомашно-чревния тракт

Основните причини за кървене от горния стомашно-чревен тракт са представени в таблица 1.

Таблица 1. Причини за кървене от горния стомашно-чревен тракт.

Установено е, че 44% от всички хоспитализации за кървене от горния стомашно-чревен тракт са при пациенти над 60-годишна възраст, а смъртността също е значително по-висока при по-възрастните хора. Въпреки това, трябва да се отбележи, че приблизително 80% от епизодите на кървене от горния GI са самоограничаващи се или изискват немасивна терапия.

Анализът на причините за смърт от кървене от горния стомашно-чревен тракт показва, че по-високите нива на смъртност (от 50 до 70%) са свързани със случаите на повтарящи се кръвоизливи от разширени вени на хранопровода и стомаха. Като цяло, прогностично най-опасното е повтарящото се кървене. Рисковите фактори за повторно кървене включват ендоскопски откриваеми признаци на заплаха от повторно кървене (продължаващо кървене, изтичане на кръв, тромбиран съд и видим некървящ съд). Тези визуални признаци най-често придружават ерозивни и язвени лезии на стомашно-чревния тракт. Смята се, че тези признаци на кървене са по-важни за стомашна язва, отколкото за дуоденална язва.

Други признаци, които могат да причинят или повлияят на резултата от кървенето, включват фактори като размера на язвата (гигантски язви), съпътстваща патология ( бъбречна недостатъчност, чернодробна цироза, остра коронарна недостатъчност, хронична недостатъчносткръвообращението, туморни, ендокринни, системни заболявания).

Като цяло, първо място за причините за кървене (виж Таблица 1) са ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника. И това въпреки безспорните успехи в лечението на пептична язва, постигнати в миналото последните години. Очевидно причините са няколко и основните са безсимптомноязви и неконтролирана употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), включително аспирин, алкохол и комбинация от тези фактори. По този начин употребата на НСПВС при пациенти с пептична язва може да даде замъглена картина на заболяването, от една страна, и фатално кървене, от друга. Не по-малко значение в етиологията на стомашно-чревното кървене и повторната му поява при пациенти с язвена болест има инфекцията на пациентите. Helicobacter pylori (NR), особено в случаите на непълна ерадикация на HP, както и киселинно-пептичния фактор.

Явният период на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт обикновено започва с повръщане на кръв (ярко червена кръв, тъмни съсиреци или повръщано като утайка от кафе) или поява на мелена (черно, катранено, зацапващо изпражнение с характерен, зловонни), но трябва да се отбележи, че при масивно кървене от горния стомашно-чревен тракт в изпражненията може да се появи и обилна алена кръв.

В същото време пациентът изпитва безпокойство или летаргия, бледност, понижено кръвно налягане, тахикардия и в някои случаи при пациенти със сериозна кръвозагуба може да се регистрира брадикардия, свързана с вагусово влияние. Критична хемодинамична ситуация възниква, когато загубата на кръв достигне 40% от общия обем на циркулиращата кръв. През този период наличието на кървене като синдром е извън съмнение, но е много по-трудно да се определи неговият специфичен източник.

Основният метод за диагностициране на кървене от горните отдели на стомашно-чревния тракт е ендоскопска визуализация на мястото на кървене по време на ендоскопия; други методи (назогастрална сонда, ниво остатъчен азоткръв) - спомагателен. По правило ендоскопската диагностика на улцерозно кървене, особено на стомашна локализация, не е трудна. Ситуацията е различна при гастропатията като източник хеморагични усложнения. Ендоскопски гастропатията се определя от наличието на голям брой субмукозни кръвоизливи, еритема и ерозии. Ерозията е дефект на лигавицата, който не се простира до нейната мускулна пластина. Всъщност повечето ендоскописти определят ерозията като област на кръвоизлив или плитки дефекти в лигавицата с ядро ​​от некроза с диаметър не повече от 3–5 mm. Гастропатията често се предизвиква от прием на НСПВС, алкохол и възниква в резултат на стрес.

Кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха се наблюдава по-често от големи възли или общи разширени вени. Когато оценяват ситуацията, ендоскопистите често се фокусират върху цвета на възлите. Червено и Син цвятедин възел се счита за рисков фактор за кървене. Бяло петнона варикозен възел може да бъде фибринова тапа и да се счита за диагностичен фактор за предишно кървене, но не показва възможността за повторно кървене. Изолирани стомашни варици във фундуса могат да бъдат резултат от тромбоза на далачната вена, открита чрез ангиография. Разширените вени на дванадесетопръстника рядко кървят.

При синдрома на Mallory-Weiss източникът на кървене е разкъсване на лигавицата близо до гастроезофагеалния възел, причинено от интензивно повръщане, което придружава пролапса на стомашната лигавица. При пациенти с този синдром има връзка с хронична консумация на алкохол и портална хипертония.

Лечението на пациенти с кървене от горния стомашно-чревен тракт, често свързано с ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника, се извършва на три етапа.

• Спешни мерки, насочени към идентифициране на източника на кървене, спирането му и коригиране на хемодинамични и метаболитни нарушения.
• Лечение, насочено към възстановяване на целостта на засегнатия орган, като се вземат предвид етиологията и патогенезата на основното заболяване.
• Предотвратяване на повтарящи се кръвоизливи, включително рационална терапия на основното заболяване.

На първия етап наборът от необходими мерки включва: осигуряване на проходимост респираторен тракт(странично положение, поставяне на назогастрална сонда), както и венозен достъп, определяне на кръвна група, Rh фактор и биологична съвместимост. Освен това се взема кръвен тест от пациента за хемоглобин и хематокрит, определя се броят на формираните елементи, състоянието на системата за коагулация на кръвта, нивата на урея, електролити и глюкоза; извършване на чернодробни функционални тестове; следете газовете в артериалната кръв. В случай на значителна загуба на кръв е необходимо да се възстанови обемът на кръвта (преливане на физиологичен разтвор и ако има признаци на задържане на натрий в организма, 5% разтвор на декстроза). Ако се появят признаци на спад в обема на кръвта, в рамките на един час трябва да се извърши кръвопреливане: 500 ml - 1 литър колоиден разтвор, последвано от кръвопреливане на еритромаса или цяла кръв(ако има голям обем кръвозагуба, второто е за предпочитане). По време на инфузионната терапия трябва да се внимава отделянето на урина да е по-голямо от 30 ml/h и да се избягва претоварване с обем. В същото време трябва да се вземат мерки за спиране на кървенето. Ако ендоскопията е невъзможна по някаква причина, можете да опитате да спрете кървенето с помощта на терапевтични методи: стомашна промивка с ледена вода и прилагане на антисекреторни средства, които освен че повлияват секрецията, имат способността да намаляват притока на кръв в лигавицата. Използването на блокери на киселинното производство при ерозивно и улцерозно кървене е особено показано. Според последните данни, използването на блокери и инхибитори на Н2-хистаминовите рецептори протонна помпа(PPI) може да намали вероятността хирургична интервенцияи смъртността съответно с 20 и 30%. Особено ефективни са съвременните ИПП, характеризиращи се с бързо действие. Обикновено на пациентите се дават 40 mg омепразол (Losec) или 50 mg ранитидин (Zantac и др.) интравенозно. Използването на фамотидин (квамател в доза от 20 mg от два до четири пъти на ден, в зависимост от степента на кръвозагуба и тежестта на ендоскопските промени) също дава добър ефект.Едновременно с блокерите на киселинното производство е препоръчително предписват цитопротективни средства: сукралфат (Venter), за предпочитане под формата на емулсия по 2,0 g на всеки 4 часа, бисмутови препарати (de-nol, ventrisol и др.).

Диагностичната и терапевтична ендоскопия (аргоноплазмена коагулация, електрокоагулация, лазерна фотокоагулация, диатермокоагулация, клипинг, химическа коагулация с дехидратация и др.) значително подобрява резултатите от лечението на кървене от горния стомашно-чревен тракт. Според наличните данни, при кървене, причинено от ерозии, интраартериалната инфузия на вазопресин по време на ангиография и катетеризация има добър ефект (80-90%), ефектът е по-слабо изразен след венозни вливаниявазопресин. При улцеративно кървене ефектът на вазопресина е слаб, вероятно поради по-големия калибър на кървящите съдове. В противен случай лечението на кървене при гастропатия не се различава от описаното по-горе.

Що се отнася до кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, избраното лекарство е синтетичен аналог на соматостатин (октреотид), който вече е заменил вазопресина. Октреотид (Сандостатин) се прилага в доза 25-50 mcg/час като непрекъсната инфузия в продължение на пет дни. Има и ефект комбинирана употребаметоклопрамид и венозни вливаниянитроглицерин. Основните форми на лечение на този вид кървене са спешна склеротерапия или лигатури.

Кървенето от дуоденит почти винаги спира спонтанно и поради това рядко се налага терапевтична ендоскопия, а ангиодисплазията се лекува главно с лазерна ендоскопска коагулационна терапия.

Трябва да се отбележи, че за пълното лечение на пациент с кървене от горния стомашно-чревен тракт не е достатъчно да се спре кървенето и да се стабилизира състоянието на пациента, необходимо е да се предпише рационално лечение на основното заболяване, което е причинило загубата на кръв. . По този начин, за лечение на ерозивни и язвени процеси, свързани с HP, необходимостта от предписване на пълноценна ерадикационна терапия, като се вземе предвид не само резистентността на HP към метронидазол, но и мултирезистентността към други антибактериални средства, е абсолютно очевидна. Според резултатите от нашите проучвания можем да говорим за седмична тройна терапия с колоиден бисмутов субцитрат (240 mg два пъти дневно), тетрациклин (750 mg два пъти дневно) и фуразолидон (200 mg два пъти дневно). Възможна е седмична или, ако е резистентна към метронидазол, 14-дневна четворна терапия: омепразол (20 mg два пъти дневно), колоиден бисмутов субцитрат (240 mg два пъти дневно), тетрациклин (500 mg четири пъти дневно) и метронидазол (500 mg два пъти дневно). Изкореняване на HP със това лечениедостига 85,7-92%.

За предотвратяване на кървене, причинено от приема на НСПВС във връзка с HP, пациентите, които продължават да приемат противовъзпалителни лекарства според показанията, трябва да преминат подобна ерадикационна терапия със задължително включване на PPI (Losec, Pariet) 20 mg два пъти дневно в режима, с последващо прехвърляне към поддържащ курс на PPI наполовина дневна доза. Можете да приемате мизопростол (200 mcg четири пъти на ден). Мизопростолът също така е ефективен за предотвратяване на стресови ерозии, въпреки че причинява диария при някои пациенти.

Кървене от долния стомашно-чревен тракт

Най-честите причини за кървене от долния стомашно-чревен тракт според A. A. Sheptulin (2000) са:

• ангиодисплазия на тънките и дебелите черва;
• чревна дивертикулоза (включително дивертикул на Meckel);
• тумори и полипи на дебелото черво;
• тумори на тънките черва;
• хронични възпалителни заболявания на червата;
• инфекциозен колит;
• чревна туберкулоза;
• хемороиди и анални фисури;
• чужди телаи чревни наранявания;
• аорто-интестинални фистули;
• хелминтоза.

Средната възраст на пациентите с кървене в долната част на GI е по-висока от тази на пациентите с кървене в горната част на GI. През последните няколко десетилетия смъртността от остро кървене от долния стомашно-чревен тракт леко е намаляла, което е свързано преди всичко с подобряването на диагностиката на кървенето, благодарение на използването на колоноскопия и ангиография, които правят възможно за избор оптимален алгоритъмхирургично или ангиографско лечение.

Както при кървене от горния стомашно-чревен тракт, 80% от всички епизоди на кървене от долния стомашно-чревен тракт спират спонтанно, а 25% от пациентите със спряло кървене изпитват рецидив. За разлика от кървенето от горната част на стомашно-чревния тракт, повечето кървене от долната част на стомашно-чревния тракт са едва забележими или незначителни, периодични и не изискват хоспитализация.

От всички горепосочени причини за кървене от долните отдели на стомашно-чревния тракт, най-честите (30%) са кръвоизливи от кавернозни хемангиоми и ангиодисплазии на лигавицата на тънките и дебелите черва (артериовенозни малформации от тип I, II и III). ). На второ място е дивертикулозата (17%), като в 5-10% от случаите при пациенти с кървене от долните отдели на стомашно-чревния тракт не може да се установи причината за кървенето.

При дивертикулоза кървящият дивертикул се открива най-често в левите части на дебелото черво. По-често кървенето се появява при съпътстващ дивертикулит и травма на кръвоносните съдове. Количеството загуба на кръв може да бъде опасно за възрастните хора.

Туморните процеси рядко причиняват остро кървене, те причиняват главно хронична скрита кръвозагуба и дефицит на желязо. Често придружава и скрито кървене язвен колити болестта на Crohn, тъй като при тази патология големите съдове по правило не се увреждат.

Кървенето от хемороиди често не е обилно, но в някои случаи може да настъпи масивна кръвозагуба, изискваща спешни хирургични мерки.

Дивертикуларното кървене често се проявява като остро, безболезнено и се проявява като яркочервена непроменена кръв (хематохезия) в изпражненията, въпреки че може да се появи мелена, ако източникът на кървенето се намира в тънките черва. Освен това, колкото по-светла е кръвта, толкова по-дистално е мястото на кървене. Подобна картина често се наблюдава при ангиодисплазия. Диференциална диагнозав тези случаи обикновено се основава на колоноскопия или ангиография. При неопластични процеси клиничната картина на кървене обикновено се изразява със слабо, периодично кървене и изпражнения с положителна реакцияза окултна кръв. При вътрешни хемороидисиндромът на болката най-често липсва и кървенето може да бъде под формата на поток от алена кръв или да се прояви чрез наличие на кръв върху тоалетна хартия или около изпражненията, но не се смесва с изпражненията, които запазват нормалния си цвят. По принцип, когато при наличие на признаци на кървене чревното съдържимо запазва нормалния си цвят, това показва ниско местоположение на източника на кървене (в ректосигмоидния сектор). Често се наблюдава кървене от хемороиди при напъване или при твърдо изхождане. Подобна картина е характерна и за пациенти с кървене от анални фисури, но в този случай често е придружено от силна болка. В допълнение, същите симптоми могат да придружават ректални полипи и ректален карцином. В тази връзка пациентите с тези симптоми трябва да бъдат подложени на аноскопия и сигмоидоскопия.

В детска възраст по-често се наблюдава кървене, чийто източник е дивертикулът на Мекел. Това е безболезнено кървене, което може да се прояви като мелена или яркочервена кръв, класически описано като изпражнения тип „желе от касис“. И тук всичко зависи от нивото на разположение на дивертикула. Диагнозата се поставя на базата на радиоизотопни изследвания, които обаче често дават както фалшиво отрицателни, така и фалшиво положителни резултати.

Възпалителни заболяваниячервата се характеризира с болка, която, като правило, предхожда кървенето. При тези пациенти кръвта обикновено се смесва с изпражненията, което променя цвета си, тъй като източникът на кървене често се намира над ректосигмоидното дебело черво. В същото време са открити други признаци на заболяването, като диария, тенезъм и др. Инфекциозният колит, причинен от патогенна чревна флора, също често може да бъде представен от кървава диария, но в този случай рядко се наблюдава значителна загуба на кръв. Диагноза в в такъв случайдиагностициран въз основа на сигмоидоскопия с биопсия и култура на изпражненията.

Ако чревното увреждане е исхемично по природа, се наблюдава коликообразна болка в коремната кухина, често вляво, придружена по-късно (в рамките на 24 часа) от кървава диария. Този тип кървене се характеризира с минимална загуба на кръв, масивното кървене е по-рядко. Диагнозата обикновено се поставя чрез рентгенова снимка и колоноскопия с биопсия.

От голямо значение при диагностицирането на кървене от долния стомашно-чревен тракт са данните, получени от събирането на анамнеза и обективното изследване на пациента. Значителна роля играе обременената наследственост, прехвърлена и съществуваща хронична патология (онкологични заболяванияпри пациента и близките му, включително фамилна полипоза на дебелото черво, хепатит, цироза на черния дроб, урогенитална патология), както и условията на живот и работа, контакт с животни и др.

Изследването на пациента често позволява да се направят редица заключения, например наличието на множество телеангиектазии по кожата и лигавиците предполага, че те присъстват и в чревната стена. Освен това е важно да се вземат предвид симптомите на съществуваща постхеморагична желязодефицитна анемия, коремна болка, диария, анорексия, загуба на тегло или наличие на осезаеми коремни маси. Колоноскопията е безценна при диагностицирането на кървене от долните отдели на стомашно-чревния тракт, а при прогресираща кръвозагуба на пациентите е показана ангиография.

Но въпреки факта, че в момента има богат арсенал технически средства, не забравяйте за прости, но достатъчни информативни методиизследвания, достъпни при всякакви условия - дигитален ректален преглед, който може да отговори на много въпроси, особено в случаите на ректална патология. Неслучайно в списъка с диагностични мерки при кървене от долния стомашно-чревен тракт тази процедураидва на първо място. В допълнение към горните мерки (аноскопия, сигмоидоскопия, колоноскопия с биопсия, ангиография), не трябва да забравяме за необходимостта от изследване на изпражненията за окултна кръв с бензидин (след внимателна подготовка на пациента). В някои случаи, поетапно правилна диагнозарадиоизотопните изследвания помагат, компютърна томографияи ЯМР диагностика.

В 80% от случаите остро кървенеот долните отдели на стомашно-чревния тракт се спират независимо или по време на терапевтични мерки, насочени към лечение на основното заболяване. Повечето ефективна терапияДивертикуларното и ангиодиспластичното кървене са: селективна катетеризация с интраартериално приложение на вазопресин; транскатетърна емболизация на чревни артерии; ендоскопска електро- и лазерна коагулация; склеротерапия. При хемороиди могат да се използват методи като локална (в супозитории) вазоконстрикторна терапия; 10% разтвор на калциев хлорид се предписва перорално (една супена лъжица четири до пет пъти на ден). В случай на масивно кървене може да се използва ректална тампонада. При повторно кървене е показано хирургично лечение. При вътрешни хемороиди в някои случаи се предписва склерозираща терапия с варикоцид, етаксисклерон и други средства. Лечението на синдрома на хронична обстипация при тези пациенти е от голямо значение за предотвратяването на хемороидално повтарящо се кървене.

Като се има предвид факта, че кървенето от долния стомашно-чревен тракт е много по-често скрито и придружено от хронична желязодефицитна анемия, е необходимо във всеки случай да се диагностицира окултната кръвозагуба и навременната им терапевтична корекция. Наличието на съпътстваща патология на стомашно-чревния тракт при повечето пациенти с хронична загуба на кръв (хронична атрофичен гастрит, чревна дисбиоза), недохранванес дефицит на витамини и в някои случаи злоупотребата с алкохол създава необходимост от предписване комплексна терапия, което за предпочитане се провежда с помощта на комбинирани лекарства. В този случай лекарството по избор е Ferro-Folgamma (който съдържа 100 mg безводен железен сулфат или 37 mg желязо, фолиева киселина(5 mg), цианокобаламин (10 mcg) и аскорбинова киселина (100 mg). Успешната комбинация от тези съставки в една лекарствена форма създава условия за най-ефективно усвояване на желязото и корекция на патологичните процеси. Освен това наличието на рапично масло в препарата, като носител, предпазва стомашната лигавица от дразнещото действие на желязото, което е от голямо значение при съпътстващото му увреждане.

Дозите и продължителността на лечението се избират индивидуално въз основа на лабораторни и клинични показатели. Обикновено лекарството се предписва по 1 капсула два до три пъти на ден.

Във всеки случай терапията на пациенти с стомашно-чревно кървене трябва да бъде изчерпателна и да отчита индивидуалните характеристики на пациентите и съпътстващата патология.

За въпроси относно литературата, моля, свържете се с редактора

И. В. Майев, доктор на медицинските науки, професор
А. А. Самсонов, доктор на медицинските науки
Г. А. Бусарова, кандидат на медицинските науки
Н. Р. Агапова
МГМСУ, Москва