Підгострий тиреоїдит щитовидний. Анатомія щитовидної залози. Загальні симптоми запалення

Під терміном тиреоїдит поєднуються захворювання, при яких відбувається запалення щитовидної залози. Захворювання ці різняться за симптомами, особливостями виникнення та перебігу. Перед тим, як лікувати тиреоїдит, варто розібратися, з якою формою захворювання зіткнулися хворий та лікар.

Лікування цих захворювань також відрізнятиметься, виходячи зі ступеня розладу функціонування щитовидної залози. Різних прийомів корекції вимагатимуть порушення, що не стосуються ендокринної системи.

Перед початком лікування буде обов'язково проведено обстеження. Яке має точно визначити тип захворювання, адже тільки після цього лікування буде максимально ефективним та безпечним. Нині виділяється кілька типів тиреоїдитів.

Таблиця №1. Основні тиреоїдити та їх особливості:

Важливо: лікування даного порушення проводиться тільки після обстеження, за призначенням та під контролем лікаря ендокринолога, оскільки самолікування може збільшити стан хворого.

Як лікувати тиреоїдит щитовидної залози, ухвалить рішення лікар. Залежно від виду тиреоїдиту лікування спрямоване на той чи інший фактор, що сприяє розвитку тиреоїдиту (етіологічна та патологічна терапія), а також на корекцію гормонального фону, що виник у ході основного захворювання

Медикаментозні препарати для лікування тиреоїдитів

Консервативні методи лікування тиреоїдних розладів проводяться із застосуванням кількох груп препаратів, кожна група спрямована на усунення тієї чи іншої проблеми.

Тиреоїдні препарати

Представники:

• L-тироксин.
• Левотироксин.
• Еутірокс.
• Трийодтиронін.
• Тиреоїдин.
• Тиреотом.
• Новотирал

Несуть у собі дозу гормонів щитовидки. Замісна гормональна терапія - основний із способів, як лікується аутоімунний тиреоїдит на стадії.

Спочатку призначаються мінімальні дози, кожні три тижні дозування підвищується. Розмір індивідуальної дози залежить від багатьох факторів, від яких залежить, чи буде препарат довічний.

Глюкокортикостероїди

Представник – Преднізолон. Містить гормони надниркових залоз. Працює як потужний протизапальний засіб, що дозволяє запобігти утворенню антитіл до щитовидної залози.

Дозволяє зняти інтоксикацію організму, знеболюють, впливають на роботу обмінних процесівв організмі. Лікування починається з високої дозипоступово, кожні шість днів дозування знижується до підтримуючого рівня. Препарат не можна скасовувати різко, доза та кількість застосувань знижується поступово.

Антибіотики

Представники:

• Цефалоспорини.
• Пеніцилінові препарати.
• Інші засоби з антибіотичною активністю.

Широкий спектр впливу цих груп дозволяє знищити патогенний збудник, який провокує розвиток гострої. гнійної формитиреоїдиту.

Нестероїдні протизапальні препарати

Представники:

• Метіндол.
• Індометацин.
• Індовіс.
• Індотард.
• Індобені.

Бореться із запальними процесами у тканинах щитовидної залози. Знижує ймовірність появи антитіл до щитовидки, знеболює ділянку щитовидної залози за наявності больового синдрому. Стандартний курс прийому – 5 днів, максимально допустимий – 7 днів.

Місцеві знеболювальні

Представник – Диклофенак-мазь. Компреси на ділянку щитовидної залози допоможуть зняти запалення та усунути больовий синдром.

Бета-блокатори

Представники:

• Пропранолол.
• Індерал.
• Анапрілін.
• Обзиданий.

Препарати сприяють усуненню аритмії, знижують артеріальний тиск, зменшують тремор, усувають головний біль. Нормалізують серцеві ритми та покращують кровопостачання судин голови.

Для хворих, які страждають на тиреоїдити, допомагають впоратися з проблемами з серцем, з посиленим серцебиттям та іншими проблемами з серцем при гіпотиреозі. Починається прийом з не великих доз, можливе поступове збільшення.

Імуномодулятори

Представники:

• Левамізол;
• Декаріс.

Модулюють роботу імунної системи, припиняють вироблення антитіл до власної щитовидної залози Надають ефект загального зміцненняімунітету.

Антигістамінні препарати

Представники:

• Тавегіл;
• Діазолін;
• Лоратадін.

Препарати допомагають зняти набряк тканин, ніж допомагають якнайшвидше вилікувати запалення ураженої щитовидки. Залежно від інструкції їх можна приймати один або два рази на день. Фото та відео в цій статті продемонструють різноманітність препаратів для лікування тиреоїдитів.

Лікування тиреоїдиту

Важливо: при своєчасному лікуванні аутоімунного тиреоїдиту прогноз досить сприятливий.

Лікування кожного захворювання проводитиметься за власною схемою, залежно від основної точки ураження. Немаловажна і стадія недуги, на якій було розпочато лікування, наприклад, відповідь на питання – як вилікувати аутоімунний тиреоїдит, залежатиме саме від стадії хвороби.

Таблиця №2. Види хвороби та можлива схемалікування:

Важливо: синтетичні тиреоїдні гормони, що призначаються при недостатності функціонування залози, багато провокують побічних ефектів, порушення менструального циклуу молодих жінок, проблеми із серцево-судинною системою у осіб старше 45 років.

Хірургічні методи лікування тиреоїдитів

Важливо: замісна терапія не вирішує проблеми – не відновлює роботу органу, згодом хворому потрібне збільшення дозування.

Хірургічне втручання може знадобитися при різних станахщитовидної залози.

Розтин та дренування абсцесу

Маніпуляція потрібна при гострому гнійному тиреоїдиті з утворенням абсцесу. Виконується із використанням місцевої анестезії. Пошкоджені тканини повністю видаляються. Відтік гнійних мас забезпечується установкою дренажу. Проводиться місцеве введення антисептичних препаратів.

Тиреоїдектомія або видалення щитовидки

Операція з видалення проводиться за такими показаннями:

• при поєднанні хронічного тиреоїдитута гіпертрофії залози другого ступеня, хірургічне втручання – іноді єдиний метод, як лікувати хронічний тиреоїдит;
• при тиску зміненої залози на трахею чи стравохід;
• якщо терапія не показує адекватних результатів та зростання ураженої щитовидки продовжується;
• коли виявляються особливо великі вузлові утворення на тілі залози або є ймовірність переродження утворень із доброякісних у злоякісні.

Перед операцією потрібне проведення всебічного обстеження. При необхідності перед операцією проводиться лікування серцево-судинних проблемнормалізується рівень глюкози при його відхиленні від норми

Видалення залози може бути кількох видів:

• часткове видалення залози– гемітиреоїдектомія;
• субтотальне видалення- При ньому зберігаються верхні частини залози;
• тотальне видалення всіх тканин– структомія.

Важливо: після тотального видалення органу хворого очікує на довічну замісну гормональну терапію через стійкий гіпотиреоз.

Видаляється щитовидка відповідно до наступних етапів:

• пацієнту дається загальний наркоз;
• лікар робить поперечний надріз на шиї;
• оголюється заліза та хірург приймає рішення про обсяг маніпуляцій;
• ушиваються судини та шкірні покриви;
• вилучені тканини пошкодженої залози отруюються на гістологічне обстеження.

Важливо: для лікування ендокринних захворюваньне рекомендується використання коштів народної медицини.

Тиреоїдит та народні засоби

Багато хворих, боячись класичних методівЛікування, що починають задаватися питанням, чи можна вилікувати аутоімунний тиреоїдит методами народної медицини. Засоби, що використовуються в домашніх методах лікування здатні дуже сильно впливати на гормональні обміни.

Досить складно визначити правильне дозування трав, з яких виготовляються компреси та примочки. Активні компоненти домашнього ліки при неправильному використанні здатні посилити захворювання та погіршити стан хворого або звести нанівець весь прогрес від традиційного лікування.

Таким чином, не рекомендується використовувати для лікування захворювань щитовидної залози народні методи. Ціна використання нетрадиційного методу лікування надто висока. Запустивши патологічний процесза допомогою непрофесійного підходу, можна позбавити хворого можливості одужання та здатності вести повноцінний спосіб життя.

Дієта при тиреоїдитах

Вірне харчування – одна складова успішного лікування. Спеціальна дієта- Це те, чим лікувати тиреоїдит щитовидної залози можна, поряд з грамотно підібраною медикаментозною схемою.

Дотримання лікувальної дієтидопоможе:

• покращити стан хворого, полегшена схема харчування виключає зайве навантаження на органи травлення;
• наблизити одужання та нормалізацію стану, збалансоване харчуваннядозволить медикаментам краще засвоюватися організмом, надаючи максимальну дію.

Основа дієти при тиреоїдних проблемах – наявність у раціоні необхідних для нормалізації гормональної регуляціїта покращення самопочуття щитовидної залози вітамінів. Так їжа хворого має бути насичена йодом, основними вітамінами, кальцієм та клітковиною рослинного походження.

Повинен підтримуватись нормальний рівеньбілка при зниженні раціону вмісту жирів і вуглеводів. При цьому добова калорійність повинна підтримуватися не нижче 2000 ккал.

Достатнє споживання води важливо, її має бути не менше двох літрів на добу. Дієта може мати індивідуальні особливостіі вказівки, про їх наявність потрібно консультуватися з ендокринологом, перед тим як лікувати аїт щитовидної залози або будь-яку іншу форму цього захворювання.

Скласти грамотний раціон можна використовуючи такі продукти:

• морепродукти, при цьому слід стежити, щоб не було перевищення вмісту холестерину;
• морська капуста;
• м'ясні продукти з невеликою жирністю (індичка, кролик, телятина);
• вироби з висівками;
• злаки;
• фрукти та овочі, приготовані будь-яким способом крім смаження;
• молочні продукти;
• соки з високим змістомвітамінів, свіжі.

Профілактика повторення захворювання

Більшість людей замислюються про якість свого способу життя лише після встановлення ним діагнозу або після завершення серйозного лікування. Профілактичні діїдля запобігання ендокринологічним захворюванням ні чим не відрізняються від стандартних правил здорового способу життя.

У них немає нічого складного, але, дотримуючись їх, можна своїми руками убезпечити себе від великої кількості проблем зі здоров'ям, продовжити собі життя.

Отже, убезпечити себе від первинного чи повторного виникнення тиреоїдиту можна наступними діями:

1. Дотримання правил здорового харчування та адекватних фізичних навантажень.
2. Дотримання режиму сну та неспання.
3. Профілактика та своєчасне лікування респіраторних та простудних захворювань. Проведення вакцинацій та сезонний прийом вітамінних комплексів.
4. Відмова від звичок, які завдають шкоди організму. Виключення безладних статевих зв'язків та профілактика виникнення захворювань, що передаються статевим шляхом.
5. При виникненні нездужання та скарг слід звертатися до фахівців і не займатися самолікуванням. Неконтрольоване застосування препаратів йоду, антибіотиків, препаратів, що впливають на імунітет, здатне спровокувати розвиток серйозного захворювання.
6. Необхідно берегти свій організм від перебування у потенційно небезпечних зонах. Уникати місця розповсюдження радіаційного випромінювання, сильної забрудненості повітря, води та їжі.
7. Профілактичне обстеження всіх органів та систем. Застосування йодовмісних препаратів тільки після призначення їх лікарем-ендокринологом.

Будь-якій людині після проходження лікування такого серйозного захворювання, як тиреоїдит, потрібно отримати консультацію фахівця. Лікарем має бути видана індивідуальна інструкція про рекомендований спосіб життя, виходячи з обсягу проведеної терапії та ймовірності рецидиву стану.

Тиреоїдит - стан, що вимагає постійної уваги з боку хворого до функції своєї щитовидної залози. При підозрі слід обов'язково відвідати ендокринолога, дізнатися, як лікувати тиреоїдит.

Тиреоїдит – це запальний процес, який відбувається у щитовидній залозі. В даний час є найпоширенішими ендокринними захворюваннями у світі після цукрового діабету, а аутоімунний тиреоїдит - найчастішим аутоімунним захворюванням. Вчені припускають, що майже половина населення Землі мають ту чи іншу патологію щитовидної залози, хоча лікуванню підлягає кожен.

Давайте детальніше розглянемо: що це таке за захворювання, які причини та симптоми характерні для нього, а також що призначають як лікування при тиреоїдиті дорослим людям.

Тиреоїдит щитовидної залози: що це таке?

Тиреоїдит щитовидної залози - це поняття, що включають групу порушень, пов'язаних із запаленням щитовидної залози. В основі групи захворювань лежать аномалії щитовидки.

Перші симптоми – це відчуття «кому в горлі», болі при ковтальних рухах. Також можуть спостерігатися біль у шиї, підвищення температури. Тому багато хто плутає такі ознаки з і починає займатися самолікуванням, що призводить до зворотного ефекту – хвороба набуває хронічного характеру.

Згідно зі статистикою, тиреоїдит становить 30% від усіх ендокринних захворювань. Зазвичай цей діагноз ставиться особам похилого віку, але останнім часом захворювання стає «молодшим», і з кожним роком все частіше виявляється серед осіб молодого віку, у тому числі дітей.

Класифікація

У своїй практиці клінічна ендокринологія використовує класифікацію тиреоїдитів, що ґрунтується на особливостях механізму їх розвитку та клінічного прояву.

Залежно від виникнення та перебігу захворювання розрізняють різні види:

• Гострий тиреоїдит.
• Підгострий.
• Хронічний фіброзний типреоїдит або зоб Ріделя.
• Аутоімунний хронічний або тиреоїдит Хошимського.

Кожна з форм має на увазі ушкодження фолікулів щитовидної залози при своєрідній для кожної з цих форм захворювання патоморфологічній картині.

Гострий тиреоїдит

Гострий тиреоїдит розвивається внаслідок потрапляння інфекції до тканини щитовидної залози через кров (гематогенно). У клітинах залози відбувається класична картина неспецифічного запалення. Може поширюватися на цілу частку або всю щитовидну залозу (дифузний) або протікати з частковим ураженням частки залози (осередковий). Крім того, запалення при гострому тиреоїдиті може бути гнійним або негнійним.

Діагноз зазвичай нескладний. Труднощі можуть виникати при диференційному діагнозіміж гострим тиреоїдитом і крововиливом у щитовидну залозу (або зоб), при якому в перші дні розвиваються аналогічні симптоми. Для крововиливу характерні швидше зворотний розвиток процесу і менш виражені загальні розлади.

Прогноз для життя сприятливий; більш серйозний при розвитку гнійного процесу, якщо своєчасно не вжито хірургічного лікування Можливе ускладнення – фіброз щитовидної залози з розвитком гіпотиреозу.

Гострий негнійний тиреоїдит може розвинутись після травми, крововиливу в щитовидну залозу, променевої терапії.

Підгострий

Підгострим тиреоїдитом називають хворобу щитовидної залози вірусного типу, що супроводжується процесом руйнування клітин щитовидної залози. Виявляється приблизно через два тижні після того, як людина перехворіла на гостру респіраторну вірусну інфекцію. Це може бути свинка, кір та ін. Також прийнято вважати, що причиною під гострого тиреоїдитуможе стати і збудник хвороби котячої подряпини.

Найчастіше (у 5-6 разів, ніж чоловіки) хворіють жінки 30-50 років, через 3-6 тижнів після перенесеної вірусної інфекції.

Хронічна форма (аутоімунний тиреоїдит Хашимото)

Хронічний тиреоїдит щитовидної залози протягом тривалого часу може не проявлятись симптомами. Найбільш ранньою ознакоюнедугою вважається поява відчуття грудки в горлі та утрудненого ковтання. У розгорнутій стадії патології розвивається порушення дихального процесу, захриплість голосу. При пальпації спеціаліст визначає нерівномірне збільшення органу, наявність ущільнень.

Аутоімунний тиреоїдит (зоб Хасімото) значно частіше зустрічається у жінок віком 40-50 років (співвідношення хворих чоловіків і жінок 1:10-15). У генезі захворювання певне значення має вроджене порушення у системі імунологічного контролю.

Крім цього, тиреоїдит поділяється на форми:

• Латентна, тобто прихована. Щитовидна залоза має нормальні розміри, її функції не порушено.
• Гіпертрофічна форма супроводжується появою зоба щитовидної залози, орган помітно збільшений у розмірах, розвивається вузловий тиреоїдит. Виснаження залози призводить як наслідок гіпотиреозу.
• Атрофічна форма характерна зменшенням залози у розмірах та зниженням вироблення гормонів.

Причини

Захворювання часто носить сімейний характер, тобто у кровних родичів пацієнта діагностуються різні типиураження залози, у тому числі хронічний тиреоїдит. Крім спадкової схильності, встановлені інші фактори, що провокують захворювання:

• перенесені ;
• несприятлива екологічна обстановка, фтористі, хлористі, йодисті сполуки у надмірній кількості у споживаній людиною воді та їжі;
• хронічні інфекційні захворювання у носі, ротовій порожнині;
• стресові стани;
• тривала дія сонячних, радіоактивних променів;
• самолікування гормональними, йодовмісними засобами.

Симптоми тиреоїдиту щитовидної залози

Найчастіше захворювання протікає непомітно, без вираженої симптоматики. Лише іноді особи, які страждають на одну з форм тиреоїдиту, скаржаться на невелику стомлюваність, хворобливі відчуттяу суглобах та дискомфорт у ділянці залози – компресію на прилеглі органи, почуття кома при ковтанні.

Виділяють наступні скаргихворих, які змушують лікарів запідозрити розростання ендокринної залози:

• болючість у тому місці на шиї, де має знаходитися орган, що посилюється у відповідь на натискання чи інші типи дотиків;
• при тиску на голосові зв'язкиспостерігатиметься захриплість і грубість голосу;
• якщо заліза чинить тиск на найближчі структури, людина може відчувати труднощі або біль при ковтанні, скаржитися на почуття, ніби впоперек горла стоїть грудка, труднощі з диханням;
• якщо тиск виявляється на найближчі судини, то можуть спостерігатися головний біль, проблеми із зором, почуття шуму у вухах.

Ускладнення

Гострий тиреоїдит може завершитися формуванням тканини щитовидної залози гнійника, який здатний прорватися, і добре, якщо назовні. Але якщо гній потрапить у навколишні тканини, він може:

• прогресуюче гнійне запалення в тканинах шиї здатне призвести до пошкодження судин,
• заносу гнійної інфекціїдо мозкових оболонок і тканин мозку,
• розвитку загального зараженнякрові інфекцією ().

Підгострий тиреоїдит важливо диференціювати з:

• гострим фарингітом,
• гнійним тиреоїдитом,
• інфікованої кістою шиї,
• раком щитовидної залози,
• крововиливом у вузловий зоб,
• аутоімунним тиреоїдитом та місцевим.

Діагностика

Діагностика тиреоїдиту вимагає комплексного обстеженнящитовидної залози (лабораторні та інструментальні методи) та оцінки симптоматики.

Поки не з'являться порушення роботи щитовидної залози, які можна виявити за допомогою аналізів, діагностувати захворювання майже неможливо. Тільки лабораторні аналізидозволяють встановити відсутність (або наявність) тиреоїдиту.

Лабораторні дослідження включають:

• загальний аналіз крові;
• імунограму;
• визначення рівня тиреотропного гормону, що знаходиться в сироватці крові;
• тонкоголкову біопсію;
• УЗД щитовидної залози;

Після повного діагностичного обстеженняфахівець може підтвердити наявність захворювання та призначити індивідуальне лікування. Зауважимо, не слід намагатися самостійно позбутися патології, адже наслідки можуть виявитися далеко не найприємнішими.

Неправильно підібрана терапія може негативно позначитися на загальному станіздоров'я, а недуга тим часом продовжуватиме прогресувати.

Лікування тиреоїдиту у дорослих

Лікування тиреоїдитів повинно здійснюватися лише за призначенням та під контролем лікаря ендокринолога, оскільки самолікування може посилити стан хворого. Залежно від виду лікування спрямоване на той чи інший фактор, що сприяє розвитку тиреоїдиту (етіологічна та патологічна терапія), а також на корекцію гормонального фону, що виник під час основного захворювання.

При легких формах тиреоїдитів можна обмежитись спостереженням ендокринолога, призначенням нестероїдних протизапальних препаратів для усунення больового синдрому, симптоматичною терапією. При вираженому дифузному запаленні застосовують стероїдні гормони (преднізолон із поступовим зниженням дози).

• Гострий тиреоїдит. У цьому випадку терапія проводиться з використанням антибіотиків, а також препаратів, орієнтованих на лікування супутньої симптоматики. Крім цього, призначаються вітаміни (групи В, С). Розвиток абсцесу передбачає необхідність у хірургічному втручанні.
• Підгострий. Для лікування цієї форми захворювання терапія передбачає використання гормональних препаратів. Симптоматика гіпертиреозу, відповідно, вимагає призначення препаратів для її окремого лікування в комплексі з цим захворюванням.
• Хронічний аутоімунний тиреоїдит. Тут лікування, як правило, орієнтоване на використання медикаментів, тим часом значне збільшення у розмірах щитовидної залози потребує оперативного втручання.

Показання до хірургічного лікуванняаутоімунного тиреоїдиту є:

• поєднання аутоімунного тиреоїдиту з неопластичним процесом;
• великі розміри зобу з ознаками стискання органів шиї;
• відсутність ефекту від консервативної терапії протягом 6 місяців,
• прогресуюче збільшення зобу.

Якщо істотних змін у роботі ендокринного органуне виявлено, то пацієнти з тиреоїдитом потребують динамічного контролю лікаря для своєчасної діагностикиможливих ускладнень захворювання та негайного їх лікування (зазвичай це стосується гіпотиреозу).

Таким чином, головне, що слід пам'ятати, щоб уникнути негативних наслідків для щитовидної залози – необхідність своєчасного звернення до лікаря. Якщо цього не зробити, можливі серйозні негативні наслідки, до довічного прийому гормональних препаратів. При своєчасному виявленні тиреоїдиту висока ймовірність його лікування.

Народні засоби

Перед застосуванням будь-яких народних засобів, обов'язково проконсультуйтеся з ендокринологом, що лікує лікарем.

1. Компреси на ділянку щитовидної залози. У 200 г сухого полину залити 200 г гарячого свинячого смальцю, настояти 20 хв., накласти у теплому вигляді в область шиї на ніч. Рекомендовано щоденне застосуванняпротягом 14 днів. Компреси ефективні при хронічних тиреоїдитах.
2. Листя верби (свіжі)заливаються чотирма літрами води та кип'ятяться на слабкому вогні до утворення сметаноподібної рідини коричневого кольору. Відвар охолоджується, потім застосовується щоночі, наносячись на область шиї, обертаючись плівкою і залишаючись до ранку.
3. Зменшити больові відчуття при тиреоїдиті допоможе спеціальний овочевий коктейль, для нього вам потрібно змішати сік картоплі, моркви та буряків, пити його необхідно по 0,5 л на день.

Для приготування настоянок потрібно брати трави з різних групякі створюються залежно від властивостей. І так, збори потрібно формувати із трав, які:

• регулюють роботу щитовидної залози (до таких відноситься: глід, дурнишник, собача кропива, бійок і зюзник);
• мають протипухлинні здібності: шавлія, алтей, буркун, чистотіл, кірказон, біла омела;
• сповільнюють ауто імунні процеси: квіти календули, звіробій, верес, білий перстач;
• регулюють імунні процеси в організмі: суниця, кропива, листок волоського горіха, ряска, бадилля і сам коренеплід буряків.

Прогноз

Раннє лікування гострого тиреоїдиту закінчується повним одужаннямпацієнта через 15-2 місяці. Рідко після перенесеного гнійного тиреоїдиту може розвинутись стійкий гіпотиреоз. Активна терапіяпідгострої форми дозволяє досягти лікування за 2-3 місяці.

Запущені підгострі форми можуть протікати до 2-х років і набувати хронічного характеру. Для фіброзного тиреоїдиту характерно багаторічне прогресування та розвиток гіпотиреозу.

Профілактика

Специфічних профілактичних заходівщодо запобігання розвитку тиреоїдитів немає. Але важливу роль цьому плані грає профілактика:

• вірусних та інфекційних захворювань, яка має на увазі вітамінотерапію, загартовування, здорове харчуваннята виключення шкідливих звичок.
• Також потрібно своєчасно проводити санацію вогнищ хронічних інфекцій: лікування, карієсу тощо.

Тиреоїдит щитовидної залози, як і будь-яке інше захворювання, вимагає лікарської допомоги. Тому при перших симптомах обов'язково звертайтеся до ендокринолога. Бережіть себе та своє здоров'я!

Різні дисфункції щитовидної залози – один із найчастіших приводів для звернення хворих до фахівців.

Останнім часом лікарі нерідко ставлять діагноз «хронічний тиреоїдит», тому багато пацієнтів цікавляться, що це таке, якими є клінічні прояви недуги і чи існує його ефективне лікування.

Слід зазначити, що хронічний тиреоїдит – це збірне поняття.

Воно включає в себе абсолютно різні за своїми етіопатогенетичними механізмами розвитку запальні захворювання щитовидної залози, що відрізняються тривалим перебігом і потребують диференційованої тактики лікування.

Відповідно до сучасної класифікації, виділяють такі різновиди недуги:

• післяпологовий;
• аутоімунний (так званий хронічний тиреоїдит Хашимото);
• фіброзно-інвазивний (зоб Ріделя);
• специфічні форми (виникають у разі генералізації інфекції при сифілісі, туберкульозі, грибкових ураженнях).

Причини захворювання

Причини хронічного тиреоїдиту дуже різноманітні і багато в чому залежить від виду хвороби. Найчастіше сприятливими чинниками розвитку патології стають:

• порушення функції імунної системи;
• підвищене іонізуюче випромінювання (зокрема, раніше опромінення області голови та шиї);
• наявність вогнищ хронічної інфекції (отити, синусити, тонзиліти, цистити, пієлонефрити, каріозні зуби);
• спадкова схильність до аутоімунних та тиреоїдних патологій;
• тривале перебування на сонці;
• наявність в анамнезі алергічних хвороб;
• шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем);
• сильні психоемоційні потрясіння; хронічний стрес;
• перенесені ГРВІ, грип;
• хронічні інтоксикації;
• тривале безконтрольне вживання великих доз йоду.

Патогенез захворювання

Провідне місце у структурі хронічних запаленьщитовидної залози займає тиреоїдит Хашимото.

В основі розвитку цієї недуги лежить неадекватна імунна відповідь, коли власні клітиниендокринного органу сприймаються як чужорідний агент.

Це призводить до деструкції тиреоїдної тканини під впливом захисних антитіл із розвитком запальної реакції.

Внаслідок зменшення кількості активно функціонуючих тироцитів, результатом аутоімунного тиреоїдиту стає гіпотиреоз.

Для післяпологового тиреоїдиту властиві аналогічні патологічні процеси, причому пусковим механізмомстає вагітністю.

Що стосується зоба Ріделя, то для нього характерно розростання сполучної тканини всередині органа з інвазією судинно-нервових пучків і капсули, внаслідок чого щитовидна залоза набуває «кам'янистої» щільності.

Аутоімунний тиреоїдит найчастіше зустрічається у жінок 40-50 років. Тут ви можете ознайомитися з причинами та можливими ускладненнямицієї недуги.

Симптоми

Початкові стадії хронічного тиреоїдиту нерідко протікають у прихованій формі, без яскраво виражених клінічних проявів. За його гіпертрофічній форміможе бути виявлено незначне збільшення розмірів щитовидної залози, що часто не завдає хворому абсолютно ніякого дискомфорту.

У деяких випадках дебют захворювання супроводжується тимчасовим підвищенням концентрації тиреоїдних гормонів, що спричинено деструкцією фолікулів. У цей період хворі можуть пред'являти такі скарги:

• гіпертензія;
• тахікардія;
• гіпергідроз;
• підвищена стомлюваність;
• субфебрилітет;
• тремор кінцівок;
• дратівливість;
• дисменорея;
• схуднення і т.д.

У міру руйнування тиреоїдної тканини на перший план у клінічній картині захворювання виходять симптоми гіпотиреозу. Серед них можна виділити:

• брадикардію;
• зниження температури тіла;
• апатію, депресію;
• м'язову слабкість;
• уповільнення мови та мислення;
• погіршення пам'яті;
• запори;
• надмірну сухість шкірних покривів.

У стадіях хвороби, що далеко зайшли, особливо при зобі Ріделя, гіпертрофічній формі тиреоїдиту або його поєднанні з новоутвореннями, можлива компресія прилеглих органів, що проявляється такими симптомами:

• дисфагією;
• порушенням дихання;
• осиплістю та зміною тембру голосу;
• почуття присутності стороннього тіла в горлі.

При стисканні судинно-нервових пучків шиї з'являється невмотивована слабкість, шум у вухах, тахікардія, пульсація шийних вен.

Найбільше значення слід приділяти загальній клінічній картині, оскільки окремі симптоми можуть зустрічатися при різних захворюваннях.

Діагностика та лікування

Виявлення хронічного тиреоїдиту є досить складним завданням, оскільки ранні стадіїхвороби відрізняються латентною течією та відсутністю характерних змін при лабораторному та інструментальному дослідженні.

Певну інформацію може дати пальпаторне обстеження щитовидної залози: так, при гіперпластичному аутоімунному процесі спостерігається збільшення її розмірів та обсягу, тоді як при атрофічному – їхнє зменшення. У разі зоба Ріделя прощупується дуже щільна і нерухома залоза, спаяна з оточуючими тканинами.

Велике значення в діагностиці хронічного тиреоїдиту надається ультразвуковому скануванню ендокринного органу та лабораторним тестам:

• загальному аналізу крові;
• визначення вмісту в крові специфічних маркерів аутоімунного процесу – антитіл до тканини щитовидної залози та тиреопероксидази (ТПО); при зобі Ріделя цей показник у нормі.
• вимірювання рівня три- та тетрайодтироніну, а також тиреотропного гормону (ТТГ).

Крім того, для диференціальної діагностикизапалення з іншими патологіями щитовидної залози застосовуються:

• сцинтиграфія;
• тонкоголкова біопсія (при підозрі на наявність ракової пухлини).

Якщо потреба у проведенні радіоізотопного дослідженнявиникає у матерів-годувальниць (наприклад, при виключенні або підтвердженні дифузного токсичного зоба), то грудне вигодовування слід припинити.

На сьогоднішній день основними діагностичними критеріями, які дозволяють підтвердити хронічний аутоімунний тиреоїдит щитовидної залози, служать:

• збільшення обсягу органу більше 18 мл у жінок та 25 мл у чоловіків;
• наявність ознак гіпотиреозу (за результатами гормонального дослідження);
• зростання титру антитіл до ТПО та тканин щитовидної залози;
• ехографічні ознаки аутоімунного тиреоїдиту (гіпоехогенність паренхіми).

Терапія недуги

Варто зазначити, що сьогодні немає специфічного лікування хронічного тиреоїдиту.

Згідно з наявними клінічними даними, спроби вплинути на аутоімунні процеси за допомогою використання імуномодуляторів, імунодепресантів, глюкокортикостероїдів або плазмаферезу були безуспішними і не призводили до зупинки прогресування захворювання до гіпотиреозу.

У тих клінічних ситуаціях, коли дебют тиреоїдиту Хашимото, як і післяпологового запалення тиреоїдної тканини, проявляється транзиторним тиреотоксикозом, призначення тиреостатиків не показано, оскільки хворобливий станне пов'язане із гіперфункцією щитовидної залози.

У разі вираженої клінічної картинигіпертиреоїдизму можливе проведення симптоматичної терапії бета-адреноблокаторами для ліквідації прискореного серцебиття, підвищеної пітливості, тремору кінцівок та гіпертензії.

На пізніх стадіях хронічного тиреоїдиту завжди розвивається гіпотиреоз.У цьому випадку тактика лікування передбачає призначення гормональної замісної терапії. Якщо при тиреоїдиті Хашимото та зобі Ріделя Левотироксин доводиться приймати довічно, то при післяпологовому тиреоїдиті тривалість корекції становить лише 9–12 місяців, оскільки протягом цього часу захворювання повністю регресує.

Сучасні рекомендації щодо лікування аутоімунного тиреоїдиту свідчать, що гормональна терапія повинна проводитися лише за маніфестації гіпотиреозу за результатами лабораторного дослідження(Збільшення рівня ТТГта зниження концентрації Т4).

При субклінічній формі захворювання (підвищення рівня тиреотропіну при нормальному змістіу крові тироксину) показано динамічне спостереження з повторним аналізом на гормони через 3-6 місяців.

Однак при виявленні субклінічного гіпотиреозу під час вагітності Левотироксин повинен призначатися негайно.

Хірургічні методи лікування рідко застосовуються для корекції хвороби.

Вони актуальні лише при вираженій гіперплазії щитовидної залози, що викликає компресію трахеї та стравоходу, а також при поєднанні запального процесу з різними новоутвореннями у тиреоїдній тканині.

Хронічний тиреоїдит часто вимагає призначення гормональної терапіїпротягом усього життя хворого через гіпотиреоз, що розвинувся.

Тому головне завдання фахівця – підібрати правильну дозупрепаратів, які підтримуватимуть рівень ТТГ у межах фізіологічної норми.

Висновок

Очевидно, що вивченням, діагностикою та лікуванням захворювання має займатися фахівець, оскільки лише кваліфікована медична допомогаможе гарантувати успіх у боротьбі з хворобою та сприяти ефективної профілактикирозвитку небезпечних ускладнень

Відео на тему

Підписуйтесь на наш Телеграм канал @zdorovievnorme

Розрізняють гострий, підгострий та хронічний тиреоїдит.

Гострий, у свою чергу, може бути гнійним та негнійним.

Підгострий також зветься тиреоїдит де Кервена.

Хронічний може бути фіброзним (зоб Ріделя) та аутоімунним (тиреоїдит Хашимото).
Гострий гнійнийтиреоїдит розвивається на тлі гострого чи хронічного інфекційного процесу(тонзиліт, пневмонія, сепсис та ін).

Підгострий тиреоїдит розвивається після вірусних інфекцій (ГРВІ, Коксакі, інфекційний паротит та ін.). Захворюють частіше жінки віком 30-50 років.

Аутоімунний хронічний тиреоїдит захворювання, в основі якого лежить аутоімунне ураження щитовидної залози, утворюються антитіла до різним компонентамщитовидної залози (в нормі антитіла в організмі людини виробляються тільки на чужорідна речовина). Це запальне захворювання, що найчастіше зустрічається, щитовидної залози. Найчастіше аутоімунний тиреоїдит зустрічається у пацієнтів від 40 до 50 років, причому у жінок удесятеро частіше, ніж у чоловіків. І останнім часом аутоімунним тиреоїдитом страждає все більше пацієнтів молодого віку та дітей.

Причина хронічного тиреоїдиту фіброзного невідома. Є версія про те, що зоб Ріделя це кінцева стадія аутоімунного тиреоїдиту. Ризик розвитку захворювання мають люди, у яких спостерігалися базедова хворобаабо будь-які форми ендемічного зобу.

Прояви тиреоїдиту

Гострий гнійний тиреоїдит: біль у ділянці передньої поверхні шиї, що віддає в потилицю, нижню і верхню щелепу, що посилюється при русі голови, ковтанні. Збільшення шийних лімфатичних вузлів. Підвищення температури тіла, озноб.

Гострий негнійний тиреоїдит: прояви менш виражені, ніж при гострому запаленні гнійного щитовидної залози.

Підгострий тиреоїдит: біль у ділянці шиї, що віддає в потиличну область, нижню щелепу, вуха, скроневу область, слабкість, зниження рухової активностіпідвищення температури тіла. На початку захворювання (гіпертиреоїдна, гостра стадія) можуть спостерігатися симптоми тиреотоксикозу: почастішання серцевих скорочень, пітливість, схуднення, тремор рук. У крові - підвищені рівнігормонів щитовидної залози При тривалому перебігу можуть розвинутися симптоми (гіпотиреоїдна стадія), сонливість, млявість, загальмованість, мерзлякуватість, набряклість обличчя, сухість шкіри, ушкодження серцевих скорочень, запори. Щитовидна залоза збільшена (часто тільки права частка), щільна, болісна. У крові - низький змістгормонів щитовидної залози
У стадії одужання зникає болючість щитовидної залози, рівні гормонів щитовидної залози.

Захворювання схильне до рецидивування (повернення), особливо при повторних вірусних інфекціях, переохолодженні.

Хронічний фіброзний тиреоїдит: дифузне (поширене), рідше осередкове збільшення щитовидної залози. Заліза дуже щільна, нерухома, не зміщується при ковтанні.

Прогресування та поширення процесу на всю залозу супроводжується розвитком гіпотиреозу. При великих розмірах залози спостерігаються симптоми здавлення органів шиї: осиплість голосу, утруднення ковтання, дихання.

Аутоімунний хронічний тиреоїдит: протягом перших років захворювання скарги та симптоми, як правило, відсутні. Надалі дифузне, іноді нерівномірне збільшення щитовидної залози, щільна, рухлива. При високих розмірах залози з'являються симптоми здавлення органів шиї. У міру розвитку захворювання зміни, що руйнують щитовидну залозу, призводять до порушення функції залози - спочатку явищ гіпертиреозу внаслідок надходження в кров великої кількості раніше вироблених гормонів, надалі (або минаючи гіпертиреоїдну фазу) - до гіпотиреозу. Вміст тиреоїдних гормонів у крові знижений. У діагностиці велике значення мають визначення титру антитіреоїдних антитіл проти власної щитовидної залози.

Ускладнення

Гострий тиреоїдит може завершитися формуванням тканини щитовидної залози гнійника, який здатний прорватися, і добре, якщо назовні. Але якщо гній потрапить у навколишні тканини, він може затікати у навколосерцевий простір; прогресуюче гнійне запалення у тканинах шиї здатне призвести до пошкодження судин, занесення гнійної інфекції до мозкових оболонок і тканин мозку і навіть до розвитку загального зараження крові інфекцією (сепсису). Лікувати гострий тиреоїдит треба своєчасно і ретельно.
Відсутність лікування при підгострому тиреоїдиті може призвести до того, що буде пошкоджено достатньо велика кількістьтканини щитовидної залози і в результаті розвинеться необоротна недостатність щитовидної залози.

Прогноз

При своєчасному і повноцінному лікуванні гострий тиреоїдит закінчується одужанням, і нічим більше про себе не нагадує.

Підгострий тиреоїдит зазвичай закінчується повним одужанням. Щоправда, після лікування у щитовидній залозі можуть залишитися ущільнення, які розцінюються як вузли. Вони не вимагають лікарського втручання.

На жаль, у більшої частини хворих на аутоімунний тиреоїдит з плином часу функція щитовидної залози знижується і розвивається гіпотиреоз, який вимагає лікування тиреоїдними гормонами.

При хронічному аутоімунному тиреоїдиті – лікування тиреоїдними гормонами. За відсутності зменшення зоба на тлі адекватної замісної терапії (3-4 місяці) призначають кортикостероїди () на 2-3 місяці. При швидкорослих, болючих формах зоба, великих розмірах щитовидної залози з явищами здавлення органів шиї – оперативне печиво.

Що ви можете зробити?

При появі перших симптомів тиреоїдиту необхідно звернутися до лікаря-ендокринолога за допомогою. Лікування треба починати якомога раніше, щоб уникнути ускладнень.

Аутоімунний тиреоїдит (АІТ, тиреоїдит Хашимото, зоб Хашимото, хвороба Хашимото)- це запалення тканини щитовидної залози, викликане аутоімунними причинами, що дуже часто зустрічається в Росії. Хвороба ця була відкрита рівно 100 років тому японським ученим на прізвище Хашимото, і з того часу носить його ім'я (тиреоїдит Хашимото). У 2012 році світова ендокринологічна громадськість широко відзначала ювілей відкриття. даного захворюванняОскільки з цього моменту у ендокринологів з'явилася можливість ефективно допомагати мільйонам пацієнтів по всій планеті.

Аутоімунний тиреоїдит - причини

Причина аутоімунного тиреоїдитукриється у неправильній роботі імунної системи пацієнта. При аутоімунному тиреоїдиті, що найчастіше зустрічається у жінок, імунна система, яка в нормі забезпечує «поліцейські» функції в організмі і займається знищенням чужорідних клітин і організмів, починає проявляти агресію по відношенню до власного органу – щитовидної залози. Тканина щитовидної залози просочується лейкоцитами, діяльність яких призводить до розвитку запалення залози – тиреоїдит (його називають аутоімунним тиреоїдитом, щоб наголосити, що причиною захворювання є збій у роботі власної імунної системи організму). Згодом через запалення частина клітин щитовидної залози гине, а тих, що залишилися живими, починає бракувати для вироблення необхідної кількості гормонів. Розвивається гормональна недостатність – гіпотиреоз.

Симптоми аутоімунного тиреоїдиту (АІТ)

Симптоми аутоімунного тиреоїдитулегко сплутати з повсякденним станом багатьох наших співвітчизників: пацієнта турбує слабкість, сонливість, швидка стомлюваність, депресія, погіршення настрою, іноді набряки. Образно кажучи, життя починає втрачати свої барви. Багатьох пацієнтів з аутоімунним тиреоїдитом турбує та уповільнення розумової діяльності(«не зібратися з думками»), часто активно випадає волосся.

Діагностика АІТ

Діагноз аутоімунного тиреоїдиту(його назву часто скорочують до трьох букв - АІТ) встановлюється за наявності у пацієнта трьох так званих «великих» ознак: характерних змін структури тканини щитовидної залози при проведенні ультразвукового дослідження, підвищення в крові титру антитіл до тканини щитовидної залози (антитіл до тиреопероксидази, антитіл до тиреоглобуліну), а також підвищення рівня гормону ТТГ та зниження рівня гормонів Т4 та Т3 у крові. Важливо, що діагноз «Аутоімунний тиреоїдит» не повинен встановлюватися у випадках, коли рівень гормонів знаходиться в межах норми. Якщо немає підвищення рівня ТТГ крові(Як мінімум) або підвищення рівня ТТГ у поєднанні зі зниженням рівня Т3, Т4 (у найбільш тяжких випадках) - не можна і ставити діагноз аутоімунного тиреоїдиту (АІТ). Висновки, що зустрічаються досить часто, «Аутоімунний тиреоїдит, еутиреоз» невірні, оскільки заплутують лікарів і нерідко призводять до необґрунтованого призначення пацієнту препаратів гормонів щитовидної залози.

Аутоімунний тиреоїдит на УЗД щитовидної залози

При ультразвуковому дослідженніпри АІТ зазвичай відзначається зниження ехогенності залози та поява виражених дифузних змін. Перекладаючи «людською» мовою, можна сказати, що при аутоімунному тиреоїдиті щитовидна залоза виглядає на екрані УЗД-апарата темною і має дуже неоднорідну структуру - в одних місцях тканина світліша, в інших - темніша. Нерідко лікарі ультразвукової діагностикивиявляють при хворобі Хашимото у тканині щитовидної залози та вузли. Слід зазначити, що найчастіше ці ущільнення справжніми вузлами не є і є просто вогнищами з різко вираженим запальним процесом, їх ще називають "псевдовузлами". Найчастіше кваліфікований лікар ультразвукової діагностики може відрізнити псевдовузол при аутоімунному тиреоїдиті від вузла, проте в деяких випадках це зробити непросто. Саме тому лікарі нерідко пишуть висновок приблизно таке: «Ознаки АІТ. Вузли (псевдовузли?) щитовидної залози», щоб наголосити на своїй невпевненості в оцінці характеру змін. При виявленні у тканині щитовидної залози на тлі аутоімунного тиреоїдиту утворень діаметром 1 см і більше пацієнту рекомендується проведення біопсії для уточнення їхньої природи. У ряді випадків після отримання результатів дослідження стає зрозуміло, що досліджений вузол є псевдовузлом на тлі АІТ (відповідь цитолога зазвичай у таких випадках короткий: «Аутоімунний тиреоїдит» або «Тіреоїдит Хашимото»). Разом з тим, на тлі аутоімунного тиреоїдиту можливе виявлення і вузлів колоїдної (доброякісної) будови та злоякісних новоутворень.

Лікування аутоімунного тиреоїдиту

Лікування причин аутоімунного тиреоїдиту– неправильної роботи імунної системи – нині неможливо, оскільки придушення роботи імунної системи призводить до зниження захищеності організму від вірусів та бактерій, що може бути небезпечним. Саме тому лікарям доводиться лікувати не причину аутоімунного тиреоїдиту, а його наслідок – нестачу гормонів, вірніше одного гормону – тироксину, який виробляється щитовидною залозою з йоду, що надходить із їжею. Революція в лікуванні АІТ відбулася, коли лікарі отримали можливість вільно використовувати гормони щитовидної залози. На наше щастя, фармацевтами було синтезовано точна копіялюдського гормону тироксину, що зовсім не відрізняється від оригіналу. При виявленні АІТ та пов'язаної з цим нестачі гормонів лікар-ендокринолог призначає пацієнтові штучний тироксин, який дозволяє привести рівень гормонів у норму. При правильному призначеннітироксин не викликає жодних побічних ефектів. Єдине незручність такого лікування - його слід продовжувати протягом усього життя пацієнта, оскільки раз розпочавшись, аутоімунний тиреоїдит (АІТ) ніколи не проходить, і лікарська підтримка потрібна пацієнтові постійно.

• Гнійний тиреодит

  Гнійний тиреоїдит - бактеріальне запальне захворювання щитовидної залози

• Тиреоїдит Ріделя

  Тиреоїдит Ріделя - рідкісне захворювання, що характеризується заміщенням паренхіматозної тканини щитовидної залози сполучною тканиною з розвитком симптомів здавлення органів шиї.

• Гіпофізарний нанізм (карликовість)

  Гіпофізарний нанізм або карликовість – синдром, який характеризується різким відставанням у зростанні та фізичний розвитокпов'язаному з абсолютною або відносною недостатністю соматотропного гормону

• Підгострий тиреоїдит (тиреоїдит де Кервена)

  Підгострий тиреоїдит є запальним захворюваннямщитовидної залози, що виникає після перенесеної вірусної інфекції і протікає з руйнуванням клітин щитовидної залози. Найчастіше підгострий тиреоїдит виникає у жінок. Чоловіки хворіють на підгострий тиреоїдит значно рідше жінок - приблизно в 5 разів.

• Автоімунний полігландулярний синдром

  Аутоімунний полігландулярний синдром - група ендокринопатій, яка характеризується залученням до патологічного процесу кількох ендокринних залозвнаслідок їх аутоімунного ураження

• Пангіпопітуітаризм

  Пангіпопітуітаризм - це клінічний синдром, який розвивається внаслідок деструктивних процесівв аденогіпофізі, що супроводжуються зниженням вироблення тропних гормонів, що спричиняє порушення функціонування більшості залоз внутрішньої секреції.

• Хронічна надниркова недостатність

  Надниркова недостатність (недостатність кори надниркових залоз) є одним з найбільш важких захворюваньендокринної системи, що характеризується зниженням вироблення гормонів корою надниркових залоз (глюкокортикоїдів та мінералокортикоїдів)

• Класи апаратів для виконання УЗД щитовидної залози

  Опис різних класів УЗД-обладнання, що застосовується для проведення УЗД щитовидної залози

• Гормон Т3

  Гормон Т3 (трийодтиронін) - це один із двох основних гормонів щитовидної залози та найбільш активний з них. У статті розповідається про будову молекули гормону Т3, аналіз крові на гормон Т3, види лабораторних показників(вільний та загальний гормонТ3), інтерпретації результатів аналізів, а також про те, де краще здавати гормони щитовидної залози

• Гормон Т4

  Гормон Т4 (тироксин, тетрайодтиронін) - вся інформація про те, де виробляється гормон Т4, яку дію надає, які аналізи крові робляться для визначення рівня гормону Т4, які симптоми зустрічаються при зниженні та підвищенні рівня гормону Т4

• Ендокринна офтальмопатія (офтальмопатія Грейвса)

  Ендокринна офтальмопатія (офтальмопатія Грейвса) - захворювання позадіочних тканин та м'язів очного яблукааутоімунної природи, що виникає на тлі патології щитовидної залози і призводить до розвитку екзофтальму, або витрішкуватості, і комплексу очних симптомів

• Дифузний еутиреоїдний зоб

  Дифузний еутиреоїдний зоб - це видиме неозброєним оком або загальне дифузне збільшення щитовидної залози, що виявляється при пальпації, що характеризується збереженням її функції

• Гіпотиреоз

  Гіпотиреоз називається стан, що відрізняється недоліком гормонів щитовидної залози. При тривалому існуванні нелікованого гіпотиреозу можливий розвиток мікседеми («слизового набряку»), при якому розвивається набряклість тканин пацієнта у поєднанні з основними ознаками недостатності гормонів щитовидної залози.

• Захворювання щитовидної залози

  Нині вивченню захворювань щитовидної залози приділяється настільки серйозну увагу, виділено особливий розділ ендокринології – тиреоїдологія, тобто. наука про щитовидну залозу. Лікарів, які займаються діагностикою та лікуванням захворювань щитовидної залози, називають тиреоїдологами.

• Гормони щитовидної залози

  Гормони щитовидної залози поділяються на два різні класи: йодитироніни (тироксин, трийодтиронін) та кальцитонін. З цих двох класів гормонів щитовидної залози тироксин і трийодтиронин регулюють основний обмін організму (той рівень енерговитрат, необхідний підтримки життєдіяльності організму може повного спокою), а кальцитонін бере участь у регуляції обміну кальцію та розвитку кісткової тканини.