Метаболизъм на билирубина. Хипербилирубинемия при новородени. Физиологична хипербилирубинемия на новородени

Човек с лимоненожълта кожа и същото бяло на очите предизвиква изненада, ако не и ужас. Това състояние се нарича популярно жълтеница, в медицината има термин за него "хипербилирубинемия".

Хипербилирубинемията често може да бъде преодоляна само с помощта на специално отношение. Но това не е самостоятелно заболяване, а симптом на много патологии в тялото.

Билирубин (Bi), жлъчен пигмент, е виновен за това нарушение, чието повишаване има характерни признаци. Най-честата хипербилирубинемия е доброкачествена, при новородени. Причините и лечението на тези и други случаи на повишен билирубин са описани по-долу.

Опасна ли е хипербилирубинемията? Какво е? За да отговорите на тези въпроси, трябва да разберете понятието "билирубин".

Средната продължителност на живота на един еритроцит е сто и десет дни. След този период тя остарява и се разпада. Хемоглобинът излиза от структурата на кръвния елемент. Свързва се с плазмения хаптоглобин и образува комплекс с него. Това съединение не преминава през бъбречните филтри. Следователно, целият хемоглобин, освободен от структурата на еритроцитите, претърпява серия от трансформации и окисления, което води до образуването на зелен пигмент биливердин, който впоследствие се редуцира в червено-жълт билирубин на жлъчката.

В течение на един ден човек произвежда около триста милиграма от това вещество в резултат на такова унищожаване. Той е слабо разтворим във вода, токсичен и дава индиректна реакция с диазореагент (смес, използвана при изследване на пигментния метаболизъм) в присъствието на кофеин. Това е свободен, неконюгиран или индиректен билирубин.

По-нататъшните му трансформации водят до свързване с албумин в кръвната плазма. Този комплекс не прониква добре в тъканите, но когато всички възможности на суроватъчния протеин са изчерпани, той може да навлезе от кръвния поток в органите и системите на тялото (например в нервната система, причинявайки нейното увреждане, включително сърцевината).

Билирубин, комбиниран с албумин, поради невъзможността да се разтвори във вода, не може да се екскретира с урината. Отстранява се от плазмата само от черния дроб. Това е сложен процес, състоящ се от три етапа:

• освобождаване от комплекса с албумин и натрупване в хепатоцити (чернодробни клетки);
• връзка с глюкуронова киселина (конюгация или образуване на естер);
• екскреция в жлъчката.

Всяка от тези реакции се осъществява чрез специални механизми, чиято недостатъчност води до развитие на независим патологичен синдром, свързан с хипербилирубинемия и изискващ специфично лечение.

Връзката на Bi с глюкуроновата киселина се осъществява в чернодробните микрозоми с участието на ензима UDP-глюкуранилтрансфераза. Този процес може да бъде разделен на следните последователни етапи:

1. Билирубин монглюкуранинид се образува в хепатоцитите.
2. В жлъчните канали към тази формация се присъединява втора молекула глюкуронова киселина, което води до образуването на би-диглюкуранид. Реагира с диазо смес дори без кофеинов реагент. Това е директен, свързан или конюгиран билирубин. В жлъчката концентрацията му се увеличава хиляда пъти в сравнение с плазмата.

   Глюкуранидите са универсална ензимна система, с помощта на която се извеждат от организма. лекарствени вещества, хормони, продукти на разпадане в червата. Те се разтварят добре във вода, така че се отделят от бъбреците в урината.

3. След това пигментът се свързва с жлъчни киселини, холестерол, лецитин и протеини.
4. По-нататъшни трансформации се случват в червата, където определено количество се абсорбира под формата на уробилиноген и се връща в черния дроб.
5. Другата част в дебелото черво се превръща в стрекобиленоген и се отделя от тялото, оцветявайки изпражненията.
6. Малко стеркобелиноген навлиза в бъбреците през хемороидалните вени, заобикаляйки черния дроб, и се екскретира в урината.

Нарушаването на всеки етап от тези трансформации води до патология на пигментния метаболизъм, един от симптомите на която е хипербилирубинемия, която се среща при много тежки заболявания. Повечето от тях изискват сериозно лечение. Обикновено концентрацията на общия билирубин в кръвта варира от 8 до 20 µmol/l. Състояние от 20 до 27 µmol/l се счита за гранично.

Хипербилирубинемията е повишаване на билирубина в кръвния серум над 27-35 µmol/l.

Лекото увеличение на този показател по никакъв начин не засяга благосъстоянието на пациента. Но по-високите концентрации на този пигмент водят до значително влошаване на състоянието на човека, промени в цвета на кожата и изпускане. Такива условия принуждават човек да потърси квалифицирано лечение.

Доброкачествената хипербилирубинемия (също функционална) най-често има наследствен характер и е по-изразена при представителите на по-силната половина на човечеството.

Сред тези заболявания са синдромите на Dubin-Johnson и Rother. Някои експерти смятат, че тези състояния не са болести, а просто индивидуални характеристики на тялото.

Нарушения, които възникват в организма на пациенти, страдащи от вродени синдроми Dubin-Johnson и Rotor имат подобен характер. Тези процеси също са вродени. Страдат предимно мъжете. Отбелязва се директна (доброкачествена) хипербилирубинемия. Билирубинът се повишава от 28 до 74 µmol/l. Общото състояние на пациента не се влошава значително.

Сред нарушенията на пигментния метаболизъм може да се нарече конюгативна (преходна) хипербилирубинемия, която се среща по-често при новородени. Свързва се с недостатъчност и незрялост на свързващия капацитет на черния дроб.

Наследствената вродена патология на пигментния метаболизъм също е конюгативната (функционална) хипербилирубинемия. Мъжете страдат по-често. Индиректната фракция се увеличава. Нивото на Bi не надвишава 50-70 µmol/l. Но за разлика от тях няма признаци на хемолиза на червените кръвни клетки. Пациентът може дори да не осъзнава, че е болен, така че болестта не се усеща до второто или третото десетилетие от живота. Заболяването е доброкачествено, но по време на периоди на обостряне е възможно леко влошаване на благосъстоянието:

• горчивина в устата;
• раздразнителност;
• нарушение на съня;
• слабост;
• лек сърбеж на кожата.

Човек практически не се нуждае от лечение, но трябва да преразгледа начина си на живот (изключете пиенето на алкохол, пушенето, силното физически упражнения), спазвайте диета.

Вроденото заболяване има същия принцип, но прогнозата на заболяването е неблагоприятна. Патологията се основава на вроден дефект на ензима UDP-глюкуранилтрансфераза, което води до неспособност на черния дроб да преобразува индиректния билирубин в директен билирубин.

Заболяването започва да прогресира на третия до седмия ден от живота на пациента и води до смърт в ранна детска възраст.

В случай на холелитиаза или рак на главата на панкреаса, човек трябва да се справи с обструктивна хипербилирубинемия, когато камък или обрасъл тумор напълно или частично затваря жлъчния канал. Потокът на жлъчката в червата спира. Стеркобелиноген не се образува, което води до обезцветяване на изпражненията. Черният дроб работи нормално и полученият билирубин навлиза в кръвта в излишък, а от кръвоносните съдове в урината. Потъмнява и Bi се открива в лабораторията.

Причини за хипербилирубинемия

Следните обстоятелства могат да доведат до хипербилирубинемия:

• заболявания на кръвта (анемия), когато броят на нежизнеспособните червени кръвни клетки се увеличава рязко;
• повишен лизис на червени кръвни клетки (това може да е и физиологично състояние - доброкачествена хипербилирубинемия на новородени);
• патологии от имунен характер (имунитетът става погрешно агресивен към нормални червени кръвни клетки) - хемолитична болест на новородени, Rh конфликт между майчиния и детския организъм;
• ефекти на токсични и химични вещества върху нормалните кръвни клетки;
• хепатит;
• ако има нарушение на изтичането на жлъчката: дискинезия на жлъчните пътища, нарушение на панкреаса, тумори;
• хиповитаминоза В12, патологични ефекти на лекарства, алкохол, инфекциозни агенти;
• вродени аномалии и генетични заболявания (синдром на Gilbert, Crigler-Noyard, Dubin-Johnson, Rotor).

Симптоми на хипербилирубинемия

Какво е хипербилирубинемия и как се проявява? Симптомите му са характерни, но лечението зависи от причините, довели до тази патология.

1. Основният и основен признак на хипербилирубинемия е цветът на кожата и бялото на очитев жълт цвят.
2. Ако се наблюдава директна хипербилирубинемия, тогава са характерни симптоми като промени в цвета на изпражненията и урината.
3. Ако концентрацията на пигмента е ниска, тогава може да няма влошаване на здравето. Но обикновено леките форми се характеризират със симптоми: обща слабост, гадене, повръщане, загуба на апетит.
4. Може да има тежест или Тъпа болкав десния хипохондриум.
5. Често има метален вкус в устата.
6. Често срещан симптом е сърбеж по кожата.
7. При липса на подходящо лечение телесното тегло намалява.

Лечение на хипербилирубинемия

Как се лекува хипербилирубинемията? Причините за възникването му са това, с което лекарите се борят основно. Терапевтичните процедури са насочени към елиминиране на факторите, които са причинили разстройството:

• антивирусно и антибактериални средства;
• - вещества, които позволяват на хепатоцитите да поддържат необходимата активност и жизнеспособност;
• холеретични лекарства;
• детоксикационното лечение се провежда за намаляване или пълно премахване токсични ефектиизлишък на билирубин в тялото;
• имуномодулатори - за стимулиране на имунната система на организма;
• предписват барбитурати, които имат способността да елиминират хипербилирубинемията;
• ентеросорбентите са необходими за прочистване на червата от билирубин;
• фототерапия за хипербилирубинемия - лечение със сини и ултравиолетови лампи, чиято светлина може да унищожи излишния билирубин, натрупан в тъканите (не забравяйте за защитата на очите!);
• витаминна терапия;
• ензимни агенти - за стимулиране на храносмилането;
• избягвайте тежка физическа активност;
• изключете от диетата мазни, солени, пушени, пържени храни (таблица № 5), яжте малки порции (поне 5 пъти на ден).

Хипербилирубинемия при новородени

Нормите за всички лабораторни параметри при новородени са малко по-различни от обичайните норми при деца от други възрастови групи. Каква е причината за хипербилирубинемия при новородени?

Тялото на новороденото трябва да се адаптира към живота извън утробата на майката. И тази адаптация не винаги се случва благоприятно.

Обикновено на третия ден от живота на детето нивото на билирубина може да се повиши до 190 µmol/l. Това е преходна хипербилирубинемия или физиологична доброкачествена жълтеница на новородени.

Няма други симптоми освен повишен билирубин и не изисква никакво лечение.

Това състояние се причинява от ускореното разграждане на червените кръвни клетки (техният живот при новородените е много по-кратък). Ензимните реакции през този период, напротив, са малко забавени, а ниското съдържание на албумин в кръвния серум води до ограничен трансфер на билирубин от тъканите към черния дроб.

Ако хипербилирубинемията при новородени се счита за физиологичен процес, от какво се страхуват експертите, защо се обръща толкова много внимание на този проблем? При жълтеница, която се появява в периода на новороденото, индиректният билирубин се повишава, което е токсично. При достатъчно високи стойности това не само причинява смущения общо благосъстояние, но и опасни за здравето и живота на родения.

При повишаване на концентрацията на Bi в кръвния серум до 500 µmol/l и повече е възможно развитието на ядрена жълтеница (унищожаване на мозъчни клетки), която не се лекува и води до смърт. Рискът от развитие на хемолитична жълтеница е особено висок при недоносени бебета, при които повечето органи и системи (включително черния дроб) все още не са готови да съществуват извън тялото на майката.

Съществува висок риск от развитие на патологична хипербилирунемия с Rh и групова несъвместимост между майката и плода.Тялото на Rh-отрицателна жена възприема дете с положителен Rh фактор като чуждо тяло.

Кръвта на жена с първа кръвна група няма антигени А и В и ако детето й се роди с други кръвни групи, тялото й също реагира негативно на такъв плод.

Ситуацията се усложнява от факта, че и в двата случая в млякото на жената се произвеждат антитела, които са опасни за новородените. Въпреки че симптомите на такава хипербилирубинемия са очевидни, несъвместимостта трябва да бъде потвърдена чрез лабораторни изследвания. В крайна сметка, ако резултатът е положителен, детето се отбива и се прилага подходящо лечение, след което здравето на бебето обикновено се възстановява.

Хипербилирубинемия по време на бременност

Бременността е сериозно изпитание за тялото. През този период имунитетът на жената може да отслабне, което прави бъдещата майка по-уязвима към различни инфекции, както и обостряне на съществуващи хронични процеси.

Хипербилирубинемията по време на бременност се среща доста често – 1:1500 случая. Тя може да има различно проявление: персистират за дълъг период от време или се появяват на вълни. Хипербилирубинемията, която възниква по време на бременност, обикновено се разделя на две групи:

• свързани с патологични състояния на бременността;
• възникващи поради инфекции и процеси, независими от бъдещото майчинство.

Първата група състояния, придружени от хипербилирубинемия, са свързани с усложнения на самата бременност: ранна и късна токсикоза, холестаза и остра мастна дегенерация.

Но жълтеницата при бъдеща майка може да има причини от втората група: инфекция с хепатитни вируси A, B, C, D, E, патогени на жълта треска и други опасни инфекции, възможно обостряне на дълготрайна болест, включително наследствена, за което се изискват квалифицирани специалисти.лечение.

Прогноза

Нито една болест не преминава, без да остави следа върху тялото. Но черният дроб е орган, който може да отнеме доста време, за да се възстанови. При навременно търсене на медицинска помощ, подходящо лечение и спазване на всички предписания на лекаря за много патологии, придружени от хипербилирубинемия, симптомите могат да изчезнат и пълно възстановяване.

Но са необходими профилактични прегледи и наблюдение на състоянието на черния дроб за дълъг период от време след изчезването на хипербилирубинемията, симптомите и лечението.

В случай на наследствени заболявания, пълното възстановяване е невъзможно, но човек може да живее пълноценен живот, ако се лекува и лекува навреме. здрав образживот.

Хипербилирубинемията често има следните последствия:

При най-малкото съмнение за чернодробно заболяване трябва да се свържете лечебно заведениеза квалифицирано лечение.

- физиологично или патологично състояние, причинено от хипербилирубинемия и проявяващо се с иктерично обезцветяване на кожата и видимите лигавици при деца в първите дни от живота им. Жълтеницата на новородените се характеризира с повишаване на концентрацията на билирубин в кръвта, анемия, жълтеница на кожата, лигавиците и склерата на очите, хепато- и спленомегалия, при тежки случаи– билирубинова енцефалопатия. Диагнозата на жълтеницата при новородени се основава на визуална оценка на степента на жълтеница с помощта на скалата на Cramer; определяне на нивото на червените кръвни клетки, билирубин, чернодробни ензими, кръвна група на майката и детето и др. Лечението на жълтеницата при новородени включва кърмене, инфузионна терапия, фототерапия и заместващо кръвопреливане.

Главна информация

Неонаталната жълтеница е неонатален синдром, характеризиращ се с видимо иктерично обезцветяване на кожата, склерата и лигавиците поради повишени нива на билирубин в кръвта на бебето. Според наблюденията през първата седмица от живота неонаталната жълтеница се развива при 60% от доносените и 80% от недоносените деца. В педиатрията физиологичната жълтеница на новородените е най-често срещаната, представляваща 60-70% от всички случаи на синдрома. Неонаталната жълтеница се развива, когато нивата на билирубина се повишат над 80-90 µmol/l при доносени бебета и над 120 µmol/l при недоносени бебета. Продължителната или тежка хипербилирубинемия има невротоксичен ефект, т.е. причинява увреждане на мозъка. Степента на токсични ефекти на билирубина зависи главно от концентрацията му в кръвта и продължителността на хипербилирубинемията.

Класификация и причини за жълтеница при новородени

На първо място, неонаталната жълтеница може да бъде физиологична и патологична. Въз основа на произхода жълтеницата на новороденото се разделя на наследствена и придобита. Въз основа на лабораторни критерии, т.е. повишаване на една или друга фракция на билирубина, се прави разлика между хипербилирубинемия с преобладаване на директен (свързан) билирубин и хипербилирубинемия с преобладаване на индиректен (несвързан) билирубин.

Конюгационната жълтеница при новородени включва случаи на хипербилирубинемия в резултат на намален клирънс на билирубина от хепатоцитите:

• Физиологична (преходна) жълтеница на доносени новородени
• Жълтеница при недоносени новородени
• Наследствена жълтеница, свързана със синдроми на Gilbert, Crigler-Najjar тип I и II и др.
• Жълтеница поради ендокринна патология (хипотиреоидизъм при деца, захарен диабет при майката)
• Жълтеница при новородени с асфиксия и родова травма
• Жълтеница по време на бременност при кърмени деца
• Медикаментозна жълтеница на новородени, причинена от прием на хлорамфеникол, салицилати, сулфонамиди, хинин, големи дози витамин К и др.

Жълтеница от смесен произход (паренхимна) се среща при новородени с фетален хепатит, причинен от вътрематочни инфекции (токсоплазмоза, цитомегалия, листериоза, херпес, вирусен хепатит А), токсично-септично увреждане на черния дроб поради сепсис, наследствени метаболитни заболявания (муковисцидоза, галактоземия).

Симптоми на жълтеница при новородено

Физиологична жълтеница на новородени

Преходната жълтеница е гранично състояние в неонаталния период. Веднага след раждането на бебето излишните червени кръвни клетки, съдържащи фетален хемоглобин, се унищожават, за да се образува свободен билирубин. Поради временната незрялост на чернодробния ензим глюкуронил трансфераза и чревната стерилност, свързването на свободния билирубин и отделянето му от тялото на новороденото с изпражнения и урина е намалено. Това води до натрупване на излишък от билирубин в подкожната мастна тъкан и оцветяване на кожата и лигавиците в жълто.

Физиологичната жълтеница на новородените се развива на 2-3 дни след раждането, достигайки своя максимум на 4-5 дни. Пикова концентрация не директен билирубинсредно 77-120 µmol/l; урината и изпражненията са с нормален цвят; черният дроб и далакът не са увеличени.

За преходна жълтеница на новородени лека степенжълтеникавостта на кожата не се простира под пъпната линия и се открива само при достатъчно естествена светлина. При физиологична жълтеница благосъстоянието на новороденото обикновено не е засегнато, но при значителна хипербилирубинемия може да се появи бавно сучене, летаргия, сънливост и повръщане.

При здрави новородени появата на физиологична жълтеница е свързана с временна незрялост на чернодробните ензимни системи и следователно не се счита за патологично състояние. При наблюдение на дете, организиране правилното храненеи грижи, проявите на жълтеница отшумяват сами на възраст от 2 седмици при новородени.

Жълтеницата на недоносените новородени се характеризира с по-ранно начало (1-2 дни), достигайки пика на проявите до 7-ия ден и отшумявайки до три седмици от живота на детето. Концентрацията на индиректен билирубин в кръвта на недоносените деца е по-висока (137-171 µmol / l), нейното повишаване и намаляване настъпва по-бавно. Поради по-продължителното съзряване на чернодробните ензимни системи, недоносените бебета са изложени на риск от развитие на сърцевина и билирубинова интоксикация.

Наследствена жълтеница

Най-честата форма на наследствена конюгативна жълтеница при новородени е конституционалната хипербилирубинемия (синдром на Gilbert). Този синдром се среща в популацията с честота 2-6%; унаследява се по автозомно-доминантен начин. Синдромът на Gilbert се основава на дефект в активността на чернодробните ензимни системи (глюкуронил трансфераза) и, като следствие, нарушение на усвояването на билирубин от хепатоцитите. Жълтеницата на новородени с конституционална хипербилирубинемия протича без анемия и спленомегалия, с леко повишаване на индиректния билирубин.

Наследствената жълтеница при новородени при синдром на Crigler-Najjar е свързана с много ниска активност на глюкуронил трансфераза (тип II) или нейното отсъствие (тип I). При синдром тип I жълтеницата на новороденото се развива още в първите дни от живота и непрекъснато се увеличава; хипербилирубинемията достига 428 µmol/l и повече. Характерно е развитието на керниктер и е възможна смърт. Синдром тип II, като правило, има доброкачествен курс: неонаталната хипербилирубинемия е 257-376 µmol / l; Kernicterus рядко се развива.

Жълтеница поради ендокринна патология

На първия етап преобладават клиничните признаци на интоксикация с билирубин: летаргия, апатия, сънливост на детето, монотонен плач, блуждаещи очи, регургитация, повръщане. Скоро новородените развиват класически признаци на керниктер, придружени от схванат врат, спастичност на мускулите на тялото, периодична възбуда, изпъкналост на голямата фонтанела, изчезване на сукателни и други рефлекси, нистагъм, брадикардия и конвулсии. През този период, който продължава от няколко дни до няколко седмици, настъпват необратими увреждания на централната нервна система. През следващите 2-3 месеца от живота се наблюдава измамно подобрение в състоянието на децата, но вече на 3-5 месеца от живота се диагностицират неврологични усложнения: церебрална парализа, умствена изостаналост, глухота и др.

Диагностика на жълтеница при новородени

Жълтеницата се открива дори на етапа на престой на детето родилен домот неонатолог или педиатър при посещение на новородено малко след изписването.

Скалата на Cramer се използва за визуална оценка на степента на жълтеница при новородени.

• I степен – жълтеница на лицето и шията (билирубин 80 µmol/l)
• II степен – жълтеницата се простира до нивото на пъпа (билирубин 150 µmol/l)
• III степен - жълтеницата се простира до нивото на коленете (билирубин 200 µmol/l)
• IV степен - жълтеница обхваща лицето, торса, крайниците, с изключение на дланите и стъпалата (билирубин 300 µmol/l)
• V - обща жълтеница (билирубин 400 µmol/l)

Необходимите лабораторни изследвания за първична диагностика на жълтеница при новородени са: билирубин и неговите фракции, общ анализкръв, кръвна група на детето и майката, тест на Кумбс, IPT, общ тест на урината, чернодробни тестове. Ако се подозира хипотиреоидизъм, е необходимо да се определят тиреоидните хормони Т3, Т4 и TSH в кръвта. Откриването на вътрематочни инфекции се извършва чрез ELISA и PCR.

Като част от диагностиката на обструктивна жълтеница новородените се подлагат на ултразвуково сканиране на черния дроб и жлъчните пътища, MR холангиография, FGDS, обикновена рентгенографиякоремна кухина, консултация с детски хирург и детски гастроентеролог.

Лечение на неонатална жълтеница

За предотвратяване на жълтеница и намаляване на хипербилирубинемията, всички новородени се нуждаят ранен старт(от първия час от живота) и редовно кърмене. При новородени с неонатална жълтеница препоръчителната честота на кърмене е 8-12 пъти на ден без нощна почивка. Необходимо е да се увеличи дневният обем течност с 10-20% в сравнение с физиологична нуждадете, приемащо ентеросорбенти. Ако оралната хидратация не е възможна, се провежда инфузионна терапия: капково глюкоза, физикална. разтвор, аскорбинова киселина, кокарбоксилаза, витамини от група В. За да се увеличи конюгацията на билирубина, фенобарбиталът може да бъде предписан на новородено с жълтеница.

Най-ефективното лечение на индиректна хипербилирубинемия е непрекъсната или интермитентна фототерапия, която помага за превръщането на индиректния билирубин във водоразтворима форма. Усложненията на фототерапията могат да включват хипертермия, дехидратация, изгаряния и алергични реакции.

При хемолитична жълтеница на новородени са показани заместващо кръвопреливане, хемосорбция. Всички патологични жълтеници на новородени изискват незабавно лечение на основното заболяване.

Прогноза за жълтеница при новородено

Преходната жълтеница на новородени в по-голямата част от случаите преминава без усложнения. Въпреки това, нарушаването на адаптационните механизми може да доведе до прехода на физиологичната жълтеница при новородени в патологично състояние. Наблюденията и доказателствата показват, че няма връзка между ваксинацията срещу хепатит В и неонаталната жълтеница. Критичната хипербилирубинемия може да доведе до развитие на керниктер и неговите усложнения.

Децата с патологични форми на неонатална жълтеница подлежат на диспансерно наблюдение от местен педиатър и

Понастоящем са известни около 40 различни вида жълтеница, повечето от които се появяват в периода на новороденото. Те условно се разделят на 4 групи: хемолитични, конюгативни, механични и чернодробни.

Хемолитична жълтеница. Най велик практическо значениеима хемолитична болест на новородени в резултат на Rh конфликт или ABO конфликт. В съответствие със съществуващата номенклатура се приемат следните антигенни обозначения: Rh 0 (D), rh (C), rh (E). Хемолитичната болест на новородени с Rh (D) и ABO несъвместимост се среща приблизително в един случай на 250-300 раждания. При оценката на риска от възникване на това заболяване при плода и новородените се вземат предвид определени условия, при които настъпва сенсибилизация на тялото на майката и проникване на антитела към плода. Установено е, че само една от 22-25 Rh-отрицателни жени е имунизирана с еритроцити от D-положителен плод. В останалата част имунологичният конфликт не възниква дори при многократна бременност. Следователно, за появата на хемолитична болест на новородените, проникването на червените кръвни клетки на плода в тялото на майката не е достатъчно. Нормалната плацента изпълнява имунозащитна функция: съдържащите се в нея антитела (глобулинови фракции) неутрализират антигените, идващи от плода. Условието за повишена сенсибилизация на тялото на майката е нарушение на целостта на плацентарната бариера по време на късна токсикоза на бременни жени и интеркурентни заболявания на майката, причиняващи съдови и дистрофични променив плацентата. В тези случаи червените кръвни клетки на плода се откриват в кръвта на майката в големи количества и реакцията антиген-антитяло в плацентата е нарушена. Голямо значениеима предварителна сенсибилизация на майката чрез преливане на несъвместима кръв към нея във всеки период от живота и повтарящи се аборти, особено в по-късните етапи.

Хемолитичната болест на новородените поради несъвместимост на кръвта на майката и плода за антигени А и В също се среща по-рядко, отколкото може да се очаква, като се има предвид наличието на естествени а- и р-антитела в кръвта на майката.

Както показват проучванията на Л. С. Волкова, това се обяснява с освобождаването от амниотичната мембрана на плода в амниотичната течност на голям брой антигени, идентични с кръвта на плода, които неутрализират груповите антитела. Създава се така наречената периембрионална антигенна бариерна зона, предотвратяваща потока на групови антитела от кръвта на майката към плода. Амниотичната течност в повечето случаи е лишена от Rh антигени, така че Rh антителата свободно проникват в плода, причинявайки по-тежки форми на заболяването, отколкото при ABO конфликт.

Хемолитичната болест на новородените поради Rh несъвместимост се среща по-рядко при едновременна несъвместимост на кръвта на майката и плода поради групови фактори, тъй като естествените антитела на майката (a и p) аглутинират червените кръвни клетки на плода в синусите на майката и следователно D-, C- или E- антигените навлизат в кръвта на майката в по-малки количества и нямат дългосрочен имунизиращ ефект върху тялото й.

Понякога, по време на многократна бременност при сенсибилизирани жени, няма пряка връзка между височината на титъра на антирезусните антитела в кръвта и тежестта на хемолитичния процес при детето. Това зависи от състоянието на плацентарната бариера (при непокътнати или леко променени плацентарни тъкани майчините антитела не проникват в плода в такива количества, че да причинят сериозно заболяване при него). Широк диапазон от колебания в титъра на антителата през втората половина на бременността и неговото намаляване малко преди раждането се считат за прогностично неблагоприятни за плода.

Тъй като антигените на системата Rh (-C, -D и -E) се съдържат в кръвта на плода от 10-14-та седмица на бременността, а груповите антигени - от 5-6-та седмица, е възможна ранна сенсибилизация на тялото на майката. при подходящи условия. Дълбочината на патогенетичните нарушения в тялото на плода и новороденото зависи от продължителността на вътрематочната сенсибилизация. В резултат на продължително излагане на майчини антитела върху плода, той развива тежка хронична анемия, тъканна хипоксия, дълбоки метаболитни нарушения (хипопротеинемия, хиперкалиемия) и хемодинамика (хиперволемия, повишено венозно налягане). Въпреки това, развитието на хипербилирубинемия не се случва, тъй като билирубинът се прехвърля през плацентата в тялото на майката. След раждането на дете, в резултат на продължаваща интензивна хемолиза на сенсибилизирани червени кръвни клетки, голям бройиндиректен билирубин.

Клинично има 3 форми на хемолитична болест на новородените: едематозна, иктерична и анемична. Често се среща едематозно-иктерична форма на заболяването.

Най-тежката форма е едематозната. Детето се ражда преждевременно със силен оток на всички тъкани, бледност на кожата и лигавиците. В серозните кухини се наблюдава натрупване на трансудат. Бързо се появяват признаци на сърдечно-белодробна недостатъчност. Черният дроб и далакът са рязко увеличени, плътни, в кръвния тест има понижение на хемоглобина и червените кръвни клетки (Hb - 30-70 g/l, червените кръвни клетки 1-10 12 /l-1,5-10 12 /l ). Цветен индексоколо един. Признаци на дразнене на костния мозък са анизоцитоза, пойкилоцитоза, левкоцитоза с изместване на броя на левкоцитите в кръвта вляво. Плацентата обикновено е увеличена и едематозна. Децата с едематозна форма на заболяването не са жизнеспособни. Те се раждат мъртви или умират в първите часове от живота. Непосредствената причина за смъртта е сърдечно-белодробна недостатъчност. Патохистологично се откриват оток на мозъка и други органи, дисциркулаторни нарушения и признаци на хипоксична енцефалопатия. Има съобщения за възможността за спасяване на живота на деца с едематозна форма на заболяването благодарение на навременните заместващи кръвопреливания.

Иктеричната форма е тежката и най-честа форма на хемолитична болест. Най-важните клинични симптомиса бледност и иктерично обезцветяване на кожата, уголемяване на черния дроб и далака, в тежки случаи - хеморагичен синдром, увреждане на централната нервна система. Появата на жълтеница се наблюдава веднага след раждането или до края на 1-вия - началото на 2-ия ден. Достига своя максимум на 2-3-ия ден от живота. В кръвта се определя анемия с нормо- или хиперрегенеративен характер с ретикулоцитоза и нормобластоза. Еритробластемията, която не е постоянна характеристика, служи като индикатор за тежестта на заболяването.

Увеличаването на свободния билирубин в кръвния серум се причинява от хемолиза на сенсибилизирани еритроцити. Съдържанието му в кръвта от пъпна връв при хемолитична болест е повишено и е от 51 до 170 µmol/l. Почасовото увеличение на билирубина варира от 3,5 до 17 µmol/l. Билирубинът достига своя максимум в края на 3-ия ден от живота, когато най-често се развива билирубинова интоксикация. важно диагностичен методе положителен тест на Coombs с фетални червени кръвни клетки.

Анемичната форма е най-леката форма на заболяването. Основните му клинични симптоми са бледност на кожата (понякога с лек иктер), леко увеличение на черния дроб и по-рядко на далака. В кръвта се наблюдава намаляване на количеството на хемоглобина, червените кръвни клетки и ретикулоцитите. Понякога симптомите на анемичната форма са очевидни при раждането; по-често анемията се развива бързо през 2-та седмица от живота на детето, докато в периферната кръв рязък спадмлади форми на червени кръвни клетки, включително ретикулоцити.

Хемолизата на червените кръвни клетки при деца с наследствен дефицит на еритроцити и структурни нарушения на хемоглобина може да бъде предизвикана от излагане на неблагоприятни фактори (стрес при раждане, метаболитна ацидоза, прием на витамин К и сулфонамиди). Хемолизата настъпва остро, придружена е от хипербилирубинемия и може да достигне критични стойности с развитието на сърцевината. За изясняване на диагнозата са необходими специални изследвания.

Голяма група конюгационни жълтеници е следствие от нарушение на конюгационните процеси и се характеризира с наличието на свободен билирубин в кръвта, нормално съдържаниееритроцити и хемоглобин, липса на увеличение на паренхимните органи и промени в цвета на урината и изпражненията. Тази група включва физиологична жълтеница на новородени, която се появява на 2-3-ия ден от живота, протича с ниско съдържание на билирубин (от 34 до 204 µmol/l) в кръвта, средно 85-102 µmol/l, и изчезва до края на 1-ва-2-ра седмица. Физиологичната жълтеница не засяга общото състояние на детето и не изисква лечение. При 90-95% от недоносените и незрели деца се появява конюгационна жълтеница, която продължава по-дълго и може да доведе до билирубинова енцефалопатия. Конюгативната хипербилирубинемия представлява най-голяма опасност за недоносените деца в периода на ранна адаптация. Вероятността от увреждане на централната нервна система при тези деца е свързана не толкова с натрупването на токсичен билирубин, а с нарушение метаболитни процесии редица други фактори, които улесняват проникването на билирубин в централната нервна система. Тази група деца няма ясни "критични" стойности на билирубина, които са свързани с развитието на билирубинова интоксикация. Най-често се проявява при количество билирубин в кръвта 255 µmol/l, но може да се развие и при 153-170 µmol/l. Решаваща е не концентрацията на билирубин в кръвта, а патологичните фактори, които улесняват преминаването му в тъканите. На недоносени бебета повишен рискРазвитието на билирубинова енцефалопатия включва незрели недоносени бебета с увреждане на централната нервна система от хипоксичен или травматичен характер, обширни кефалхематоми и увреждане на меките тъкани по време на раждане, полицитемия (късно лигиране на пъпа, остра асфиксия), тежък едематозен или хеморагичен синдром, ранен ( първия ден от живота) поява на жълтеница.

Конюгационната жълтеница с относително благоприятен, но продължителен курс (до 1 месец) включва преходна нехемолитична (Ariasa) хипербилирубинемия. Причинява се от наличието в кърмата на майката на метаболити като 3-а-20-р-прегнандиол, които инхибират активността на глюкуронил трансферазата. Жълтеницата с тази форма на хипербилирубинемия се появява в края на 1-вия - началото на 2-ия ден и прогресивно нараства в динамиката. Не се наблюдава увеличение на паренхимните органи, изпражненията и урината са с нормален цвят. В кръвта преобладава свободният билирубин, чиято концентрация до 4-5-ия ден от живота може да надвиши 306 µmol / l. Продължителният ход на жълтеницата при деца, хранени с кърма, може да се дължи и на наличието в кърмата на повишено количество неестерифицирани мастни киселини, които инхибират активността на чернодробните ензимни системи.

При новородени с диабетна фетопатия се наблюдава преходна неспособност на черния дроб да свързва билирубина поради хипогликемия, хипоксия и дехидратация. Жълтеницата се появява на 1-ия ден и достига максимум до 3-5-ия ден от живота. Количеството билирубин в кръвния серум обикновено надвишава 204 µmol/l, но интоксикация с билирубин се среща рядко. По-малко тежка, но продължителна жълтеница (до 2-3 месеца) може да придружава вроден хипотиреоидизъм. При някои новородени с пилорна стеноза се наблюдава умерена индиректна хипербилирубинемия, причинена от намаляване на активността на глюкуронилтрансферазата на фона на дехидратация и хипогликемия. След пилоротомия изчезва доста бързо.

По-рядко наследствени формиконюгативна хипербилирубинемия: синдром на Crigler-Najjar - вродена липса на глюкуронилтрансфераза с висок риск от развитие на керниктер и синдром на Lutsey, причинени от преходен дефект в глюкуронилтрансферазната система. При последното жълтеницата започва като физиологична, но дългосрочното натрупване на свободен билирубин може да достигне критични стойности в края на 1-вата - 2-та седмица от живота. С елиминирането на преходен наследствен дефект в системата за свързване на билирубина, жълтеницата изчезва.

Хемолитичната и конюгационната жълтеница на новородените може да причини сериозно усложнение - билирубинова енцефалопатия. При недоносени бебета, според нашите наблюдения, в клиниката на билирубинова интоксикация могат да се отбележат 2 фази. Първата (асфиксична фаза) се характеризира с продромални симптоми: отслабване на сукателния рефлекс, мускулна хипотония, парадоксална реакция към леки дразнения, намалено дишане, поява на продължителна апнея, която е придружена от повишена цианоза, застойни хрипове в белите дробове. На фона на хипотония и арефлексия се появяват краткотрайни тонични конвулсии на екстензорните мускули, локална ригидност на дългия мускул на главата и шията и „лице като маска“ с широко отворени „уплашени“ очи. Асфиксичната фаза доста бързо преминава във втората, спастична фаза с тежка картина на увреждане на мозъчните ядра: екстензорна хипертоничност, пронизителен "мозъчен" вик, ригидност на дългия мускул на главата и шията, спазъм на погледа, Симптом на "залязващо слънце". Прогнозата е неблагоприятна за поява на респираторни нарушения. При доносени бебета симптомите на билирубинова енцефалопатия се развиват толкова бързо, че е невъзможно да се разграничат тези фази. ДА СЕ ранни симптомиИнтоксикацията с билирубин включва отслабено сукане, хипорефлексия и мускулна хипотония. Сковаността на longissimus capitis мускул постепенно става по-изразена. По време на разработката конвулсивен синдромпоявяват се пристъпи на апнея и асфиксия. През този период може да се забележи хипертермия, тъй като индиректният билирубин има пирогенен ефект. След остър периодневрологичните симптоми временно се изглаждат, но от 2-3-ия месец се появяват постоянни нарушения (спастична пареза, пирамидални признаци), вестибуларни и окуломоторни нарушения, увреждане на слуха, изоставане във физическото развитие, иктерично оцветяване на млечните зъби и тяхната хипоплазия.

Механичната жълтеница на новородени (наличие на директен билирубин в кръвта, увеличен черен дроб, промяна в цвета на урината и изпражненията) включва малформации на жлъчната система. Атрезия на екстрахепаталните жлъчни пътища е най-честата. В първите дни от живота е трудно да се диагностицира атрезия поради нормалното оцветяване с мекониум и липсата на други симптоми на заболяването при раждането. Характерната за атрезия жълтеница се маскира от физиологична жълтеница до края на 2-та седмица от живота. През първите седмици от живота изпражненията могат да имат жълтеникав цвят, вероятно поради навлизането на пигмент през чревната стена. Следователно, най-ранният признак на малформация на жлъчните пътища трябва да се счита за оцветена урина от 4-5-ия ден от живота.

Интрахепаталната хипоплазия на жлъчните пътища се характеризира с холестаза неизвестна етиология. Заболяването се основава на забавяне на постнаталното съзряване на интралобуларните жлъчни пътища и нарушение на тяхната диференциация. Заболяването се среща предимно при момчета. Жълтеницата най-често се появява от 3-4-ия ден от живота, придружена от увеличен черен дроб, обезцветени изпражнения и тъмна урина. В кръвта преобладава конюгираният билирубин, а количеството на холестерола е повишено. Общото състояние на новородените не е нарушено, наддават нормално и се развиват добре. След 3-4 месеца жълтеницата и тези симптоми изчезват. Разграничете хипоплазията на жлъчните пътища от дефекти в развитието.

Жълтеница– нарушение на метаболизма на билирубина, придружено от хипербилирубинемия и иктерично оцветяване на кожата и видимите лигавици, се наблюдава доста често в неонаталния период: при 32-86% от доносените и 90-95% от недоносените новородени. Хипербилирубинемията в неонаталния период може да се дължи на физиологични характеристикиобмен обаче в някои случаи може да е следствие от широк спектър от патологични състояния, при които навременната диагностика и адекватното лечение определят не само непосредствения и дългосрочен изход от заболяването, но и физическото и психомоторно развитие на детето като цяло.

Хипербилирубинемията се счита за патологична и изисква лабораторно изследване и терапия, ако са налице следните признаци:

– жълтеницата присъства при раждането или се появява на първия ден или втората седмица от живота;

– продължителността на жълтеницата е повече от 10 дни при доносени деца и повече от 14 дни при недоносени деца;

– вълнообразен поток;

– скоростта на нарастване на индиректния билирубин (BI) е повече от 6 µmol/l на час или повече от 137 µmol/l/ден;

– нивото на NB в кръвния серум от пъпна връв е повече от 60 µmol/L или повече от 85 µmol/L през първите 12 часа от живота, 171 µmol/L на 2-ия ден от живота, максималната стойност на NB във всеки ден от живота надвишава 221 µmol/L;

– ниво на директен билирубин над 25 µmol/l.

Има 4 основни механизма за развитие на патологична хипербилирубинемия:

– хиперпродукция на билирубин поради хемолиза;

– нарушение на конюгацията на билирубина в хепатоцитите;

– нарушена екскреция на билирубин в червата;

– комбинирано нарушение на конюгацията и екскрецията.

В тази връзка, от практическа гледна точка, има 4 вида жълтеница:

– хемолитична;

– конюгатив;

– механични;

– паренхимни.

При хемолитична и конюгационна жълтеница преобладава индиректната фракция, при механична и паренхимна жълтеница преобладава директната фракция на билирубина.

Един от най-важните задачилекар е навременното откриване на хемолитична и конюгационна жълтеница, тъй като най-много опасно усложнениеиндиректната хипербилирубинемия е билирубинова енцефалопатия (kernicterus), която се основава на необратими промени в мозъчните клетки.

Най-опасната форма на хемолитична жълтеница е хемолитична болест на новороденото(GBN според Rh фактора, според системата ABO). Заболяването се характеризира със следните клинични и лабораторни критерии:

1. Наличие на HDN при предишни деца в семейството.

2. Конфликт над Rh-фактор ( Rh-отрицателна жена и Rh-положително дете) или по системата ABO (I (O) кръвна група при жената и II (A) или III (B) кръвна група при детето).

3. Наличието на жълтеница при раждането или появата й през първите 24 часа от живота.

4. Жълтеницата се комбинира с бледа кожа.

5. Увеличаване на размера на черния дроб и далака в първите часове и дни от живота.

6. Влошаване на общото състояние на детето, степента на влошаване зависи от тежестта на хипербилирубинемията.

7. Концентрацията на билирубин в кръвта от пъпна връв обикновено е над 51 µmol/l.

8. Концентрацията на хемоглобина в кръвта от пъпна връв е на долната граница на нормата или намалена (под 160 g/l).

9. Почасовото увеличение на билирубина през първия ден от живота е повече от 5,1 µmol/l/час, в тежки случаи - повече от 8,5 µmol/l/час.

10. Максималната концентрация на общ билирубин (ТБ) в периферната кръв на 3-4 дни е повече от 256 µmol/l. OB се увеличава поради NB.

11. През първата седмица от живота се наблюдава допълнително намаляване на нивото на хемоглобина, броя на червените кръвни клетки и увеличаване на броя на ретикулоцитите.

12. Положителен тест на Coombs.

При диагностициране конюгационна жълтеницаВземат се предвид следните клинични и лабораторни критерии:

1. Жълтеницата се появява след 1-вия ден от живота и не избледнява до края на 3-тата седмица от живота.

2. Жълтеницата има оранжев оттенък.

3. Общото състояние на детето е задоволително, при тежка хипербилирубинемия състоянието се влошава.

4. Черният дроб и далакът не са увеличени.

5. Няма анемия.

6. Максималната концентрация на ОВ на 3-4-ия ден от живота е повече от 250 µmol/l при доносени бебета и над 170 µmol/l при недоносени деца. OB се увеличава поради NB.

Билирубинова енцефалопатиясе развива при първоначално здрави доносени деца с концентрация на NB над 425 µmol/l, при доносени деца с рискови фактори - при концентрация над 342 µmol/l са описани случаи на билирубинова енцефалопатия при недоносени деца с ниво на NB от 170-204 µmol/l.

Вероятността от билирубинова енцефалопатия се увеличава, когато тялото на детето е изложено на допълнителни патологични фактори:

- намаляване на способността на албумина да свързва здраво NB (хипоалбуминемия; хипогликемия; повишени нива на неестерифицирани мастни киселини - наблюдава се при гладуване; ацидоза; прием на някои лекарства - фуроземид, антибиотици).

– повишаване на пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера и чувствителността на невроните към токсичните ефекти на NB (тежка или продължителна хипербилирубинемия; незрялост; недоносеност; хиперосмоларитет, включително поради хипергликемия; ацидоза; хипоксия; хипотермия; невроинфекции; мозъчни кръвоизливи; артериална хипертония);

Проникването на NP през кръвно-мозъчната бариера и натрупването му в невроните на мозъка (главно в субкортикалните образувания, предимно в ядрата на мозъка) блокира дихателните ензими на митохондриите, инхибира реакциите, включващи аденилатциклаза и K-Na- АТФаза, нарушава функционалното състояние на клетъчната мембрана, което води до смъртта на невроните.

Клинична картинабилирубиновата енцефалопатия включва 4 фази:

1. Преобладаване на признаци на интоксикация с билирубин: децата са летаргични, неактивни, сучат лошо, имат намален мускулен тонус, потиснати физиологични рефлекси, регургитация, "блуждащи очи" и пристъпи на цианоза. Промените са обратими.

2. Появата на класически признаци на керниктер: изразен хипертонус - тялото на детето заема принудително положение с опистотонус, удължени крайници и свити ръце, ригидност на мускулите на врата, тремор на ръцете, клонус на краката, конвулсии, хиперестезия, остри "мозъчен" вик, симптом на Graefe се определят, изпъкналост на голяма фонтанела. По време на тази фаза се наблюдава брадикардия и е възможно спиране на дишането.

3. Фаза на фалшиво благополучие и пълно или частично изчезване на спастичността (2-3-ти месец от живота).

4. Период на формиране клинична картинаневрологични усложнения (3-5 месеца от живота): деца церебрална парализа, пареза, атетоза, глухота, дизартрия, забавяне умствено развитиеи т.н.

Интензивна терапия на индиректна хипербилирубинемияпреследва две цели: намаляване на концентрацията на NB и предотвратяване на развитието на билирубинова енцефалопатия.

Терапията ще бъде ефективна само ако детето е адекватно хранено, елиминирани са хипотермия, хипоксия, хипогликемия, хипоалбуминемия и други метаболитни нарушения.

В родилния дом се идентифицира рискова група за развитие на тензионно главоболие, тъй като при това заболяване е най-вероятно развитието на билирубинова енцефалопатия. Ако дете, родено от Rh-отрицателна жена, има клинични прояви на тежка форма на HDN (тежка бледност, иктерично обезцветяване на кожата и пъпната връв, подуване на меките тъкани, хепатоспленомегалия), е показана операция за обменна трансфузия (RT). . Използва се техниката на частична PCD, при която 45-90 ml / kg кръв на детето се заменя с подобен обем донорски червени кръвни клетки от група 0 (I), Rh-отрицателни.

В други случаи лечението на деца зависи от резултатите от лабораторните изследвания.

При новородени с HDN за всеки фактор (тест на Coombs - положителен) с почасово увеличение на HDN над 6,8 µmol / l през първите часове от живота, предписването на стандартни имуноглобулини за интравенозно приложение със скорост 0,5-1,0 g / kg (средно) е показано 800 mg/kg) интравенозно бавно (над 2 часа). Ако е необходимо, повторно приложение се извършва след 12 часа.

Тактиката за лечение на деца с тензионно главоболие на възраст над 24 часа зависи от абсолютните стойности на билирубина или динамиката на тези показатели.

В родилния дом има и високорискова група за развитие на тежка хипербилирубинемия, която не е свързана с тензионно главоболие; тя се състои от новородени деца с изразени признаци на морфофункционална незрялост, множество подкожни кръвоизливи и обширни кефалогематоми, висок рискранна поява на наследствена хемолитична анемия, както и деца, нуждаещи се от реанимация и интензивни грижи в ранния неонатален период. По правило жълтеницата при такива деца се появява след първия ден от живота, лечението на децата се определя от нивото на билирубина, теглото при раждане и наличието на патологични фактори.

Въз основа на лабораторни резултати се решава въпросът дали детето има нужда от фототерапия и PCP операция (табл. 7).

Таблица 7.Показания за фототерапия и PCP при новородени 24-168 часа от живота в зависимост от телесното тегло при раждане

*Минималните стойности на билирубина са индикация за лечение, когато тялото е изложено на патологични фактори, които повишават риска от билирубинова енцефалопатия.

Фактори, които повишават риска от билирубинова енцефалопатия:

– хемолитична анемия,

– Резултат по Апгар на 5-та минута< 4 баллов,

– PaO 2< 40 мм рт.ст. длительностью более 1 часа,

– pH чл. кр.< 7,15 (pН кап. кр. < 7,1) длительностью более 1 часа,

– ректална температура ≤ 35° C,

– концентрация на серумен албумин ≤ 25 g/l,

– влошаване на неврологичния статус поради хипербилирубинемия,

– генерализирано инфекциозно заболяване или менингит.

Методът се основава на ототерапиясе крие способността на билирубиновите молекули под въздействието на светлинна енергия да променят химичната структура и свързаните с нея физикохимични свойства. Билирубинът абсорбира светлинна енергия предимно в синята зона на видимия спектър (максимално поглъщане при честота 450-460 nm). Под въздействието на светлината в кожата протичат два вида реакции: фотоизомеризация и фотоокисление на билирубина. В резултат на това пространствените и структурни променибилирубинови молекули, като по този начин намалява токсичните му свойства.

NB нива, над които фототерапията е показана за дете, в зависимост от неговото тегло и постнатална възраст, са посочени в таблица 7.

Методология:

1. Оптимално е детето да се постави в кувьоз.

2. Очите и гениталиите на детето са защитени със светлоустойчив материал.

3. Източникът за фототерапия се поставя над детето на височина около 50 см, като разстоянието между лампата и капака на кувьоза трябва да е поне 5 см, за да се избегне прегряване на въздуха в кувьоза.

4. На всеки 1-2 часа фототерапия позицията на детето спрямо източника на светлина се променя; За да се увеличи площта на облъчената кожа, могат да се използват специални одеяла за фототерапия.

5. Телесната температура на детето се следи на всеки два часа.

6. При липса на противопоказания се поддържа пълно ентерално хранене.

7. Ако ентералното хранене е ограничено, детето се предписва парентерално хранене(10% разтвор на глюкоза, ако е необходимо - аминокиселинни препарати, но не и мастни емулсии).

8. Дневният обем на течността, приложен на детето, се увеличава с 10-20% (при деца с изключително ниско телесно тегло - с 40%) спрямо физиологичната нужда на детето.

9. При провеждане на фототерапия хипербилирубинемията не може да се оцени по цвета на кожата, критерият за ефективност може да бъде само биохимичен анализниво на билирубин, провежда се ежедневно, ако има заплаха от билирубинова енцефалопатия - на всеки 6-12 часа.

10. Фототерапията се спира при липса на патологично повишаване на билирубина и концентрацията на билирубин в кръвния серум е под стойностите, които са служили като основа за започване на фототерапия.

Има различни режими на фототерапия. При доносени бебета е препоръчително да се използва „класическата“ схема: продължителна експозиция с кратки прекъсвания за хранене, промяна на позицията и медицински манипулации. Максималната почивка между сеансите на фототерапия не трябва да надвишава 2-4 часа. При бързо повишаване на нивата на билирубина и критична хипербилирубинемия фототерапията се провежда непрекъснато. Ефективността на фототерапията зависи не само от общото време на експозиция (поне 8-12 часа на ден), но и от равномерността на използването й през целия ден. Фототерапията не е показана при вродена порфирия (първите признаци могат да бъдат появата на мехури и силно безпокойство на детето по време на фототерапия), чернодробно заболяване, обструктивна жълтеница и сърдечна недостатъчност.

Основните индикации за операция на PCP са:

2. Почасовото увеличение на билирубина е над 6,8 µmol/l/час.

3. Нивото на NB в кръвния серум е по-високо от критичните цифри (Таблица 7).

4. Намаляване на хемоглобина при раждане под 120 g/l.

5. Клинична картина на тежка HDN, признаци на билирубинова енцефалопатия.

Основни принципи за извършване на проверка за сигурност:

1. При Rh-конфликт се прелива едногрупова, Rh-отрицателна еритромаса с едногрупова плазма в съотношение 2:1.

2. При АВО несъвместимост се използват еритроцити от О (I) група и плазма от АВ (IV) група в съотношение 2:1.

3. При несъвместимост както по Rh фактор, така и по кръвна група, използвайте еритромаса от група 0 (I), Rh-отрицателна и плазма AB (IV) от група в съотношение 2:1.

4. Ако кръвта на майката и детето е несъвместима поради редки фактори, се използва кръв от отделен донор.

5. За конюгативна хипербилирубинемия използвайте еритромаса от същата група и Rh фактор като детската и едногрупова плазма в съотношение 2:1.

6. Използват се само прясно приготвени червени кръвни клетки, не повече от 72 часа съхранение.

7. ZPK се провежда с двойно заместване на обема на циркулиращата кръв (BCV при новородено е 80-90 ml / kg) - 160-180 ml / kg.

Предоперативна подготовка:

1. При деца, които са в в тежко състояние, премахване на ацидоза, хипоксия, хипогликемия, електролитни нарушения, хемодинамични нарушения, хипотермия.

2. Операцията се извършва в операционна, манипулационна зала или в чист бокс.

3. Преди кръвопреливане стомахът на детето се изпразва и се извършва очистителна клизма.

4. По време на кръвопреливане детето трябва да бъде на реанимационна маса, загрята от източник на лъчиста топлина, или в кувьоз, като кръвта трябва да бъде загрята до 27-37° C.

Техника на операцията ZPK(според Даймънд):

1. ZKK се извършва при спазване на всички правила за асептика и антисептика.

2. За трансфузия се използва пъпната вена, ако катетеризацията на пъпната вена е невъзможна, централната вена се катетеризира. Използването на периферна вена е приемливо.

3. Обемът на екскретираната част от кръвта по време на PCD, в зависимост от телесното тегло на детето, е 5-20 ml и не трябва да надвишава 10% от bcc. Изтеглената кръв се замества последователно с еритромаса и донорска плазма в еквивалентно количество (на всеки 2 спринцовки еритромаса се инжектира 1 спринцовка плазма). Скоростта на трансфузия е не повече от 3-4 ml/min.

4. На всеки 100 ml инжектирана кръв се инжектират 1-2 ml 10% разтвор на калциев глюконат в 5-10 ml 10% разтвор на глюкоза.

5. Определя се нивото на билирубин в кръвния серум преди и след PCP. Ефективността на операцията се доказва от намаляване на концентрацията на билирубин повече от 2 пъти.

6. В края на операцията PCD в пъпния катетър се инжектира широкоспектърен антибиотик в половината от дневната доза.

7. Средната продължителност на операцията е 1,5-2,5 часа.

Усложнения на PCP:

– тромбоемболични;

– сърдечна дисфункция: аритмия, остра сърдечна недостатъчност;

– електролит и метаболитни нарушения;

– трансфузия;

– инфекциозни;

– хеморагичен синдром.

Инфузионната терапия за индиректна хипербилирубинемия е показана, когато се провежда фототерапия и е невъзможно да се попълнят загубите на течности по ентерален път. За инфузионна терапияизползвайте 5-10% разтвор на глюкоза. При хипопротеинемия (ниво на протеин под 40 g/l) е показано приложение на 5% албумин. Скорост на инфузия 1-2 капки/kg/мин.

Характеристики на метаболизма на билирубина в перинаталния период.

При плода и новороденото метаболизмът на билирубина има особености, които при определени условиядопринасят

натрупване на пигмент в кръвта и улесняване на проникването му в тъканите.

Този възрастов период се характеризира с повишено образуване на билирубин от червените кръвни клетки с фетален хемоглобин

поради по-краткия им живот (70-80 дни) и от незрели червени кръвни клетки в костен мозък(нормобласти, ретикулоцити

и т.н.).

В пренаталния период на развитие билирубинът практически не претърпява конюгация, което в момента се обяснява

липсата на лигандин и Z-протеин в черния дроб на плода, които осигуряват усвояването на билирубин от хепатоцитите и инхибиране на активността

ензими уридин дифосфодехидрогеназа и глюкуронилтрансфераза от хормоните на бременността. Основното тяло

Плацентата е отговорна за отстраняването на билирубина от тялото на плода. Концентрацията на билирубин в плазмата на плода е ниска.

Поради концентриращата способност на плацентата, хемолитичната болест не е придружена от значително увеличение

билирубин в кръвната плазма, дори при тежка едематозно-анемична форма на заболяването. За конюгиран (директен) билирубин

плацентата е непропусклива в двете посоки и следователно при фетален хепатит може да се наблюдава жълтеница в плода

оцветяване на амниотичната течност, мембраните на плацентата и кожата.

Неконюгираният билирубин е постоянен компонент на мекониума, дори при фетуси с билиарна атрезия.

Механизмът на навлизане на жлъчните пигменти в чревния лумен на плода не е достатъчно ясен. Явно трябва да се съгласим с

Смята се, че при плода лигавицата на стомаха и червата има способността да образува глюкурониди.

След раждането съдържанието на билирубин в кръвта на бебето се увеличава поради преходна чернодробна недостатъчност

новородени до конюгация. Загубата на коса играе роля в активирането на ензимите за глюкурониране след раждането.

инхибиторни ефекти на хормоните на бременността и натрупване на неконюгиран билирубин в кръвта.

„Стартиране“ на системата за конюгиране на билирубин (образуване на лигандин и Z-протеин, активиране на ензими

уридин дифосфоглюкоза дехидрогеназа, хепатоцитна глюкуронилтрансфераза и билирубин глюкуронилтрансфераза на жлъчката

тубули) се случва нормално в рамките на период от няколко часа до няколко дни след раждането. Въпреки това активност

конюгиращата система на черния дроб се увеличава бавно и достига нивото на възрастните до края на 3-4-та седмица от живота. Въпреки това, в

През първите 3 дни от живота при здрави доносени бебета 410 µmol/l, или 24% билирубин, се образува само от червени кръвни клетки. IN

Реално в периода на максимална физиологична жълтеница количеството билирубин е 103-131 µmol/l. Това

показва екскрецията на неконюгиран билирубин от черния дроб на новороденото. Изследванията потвърждават

наблюдение, че изпражненията на новородени през първите дни от живота съдържат до 50% билирубинови изомери IX-β IX-γ и IX-σ, които

За разлика от изомер IX-α, те са разтворими във вода и, очевидно, се екскретират от черния дроб в жлъчката в неконюгирано състояние.

Възможно е през първите дни от живота екстрахепаталната конюгация на билирубин (бъбреци, стомашно-чревна лигавица) също да продължи.

чревния тракт). В резултат на това при здрави новородени, независимо от теглото при раждане, в рамките на 3-4 дни от живота

физиологичната хипербилирубинемия изчезва.

Защото липса на активностензимът билирубин глюкуронилтрансфераза, участващ в превръщането на билирубин-

моноглюкуронид (MGB) към билирубин диглюкуронид (DHB), концентрацията на DHB в жлъчката на новородените е много по-ниска от тази на

възрастни, като преобладава MGB.

Екскреторната функция на черния дроб при новородени е значително намалена поради анатомичната незрялост на отделителната система:

жлъчните капиляри са тесни и броят им е намален. Посочените особености предразполагат към развитие на холестаза

(например „синдром на сгъстяване на жлъчката“ при хемолитична болест на новороденото). Екскреторна функция на черния дроб

новородените достига елиминиращия капацитет на черния дроб на възрастните до края на 1-ия месец от живота.

При новородени, поради липсата на гнилостни процеси в червата, не се образува стеркобилиноген и билирубин

се пуска непроменен. Натрупването на неконюгиран билирубин също се насърчава от висока активност

β-глюкуронидазен ензим в чревната стена на новородени. Този ензим разцепва глюкуроновата киселина от директния билирубин.

киселина, превръщайки я в неконюгиран билирубин. Последният частично навлиза отново в кръвта от червата.

Нарушаването на метаболизма на билирубина при различни заболявания на новородените е свързано с неговите особености в този период.

Повишеното образуване на билирубин може да се дължи на бърза хемолиза на сенсибилизирани или генетично

дефектни червени кръвни клетки, тяхната нестабилност в условия на хипоксия, хипогликемия, с липса на витамин Е и целта

големи дози витамин К. Натрупването на пигмент се насърчава от дехидратация, хипотермия и късно лигиране на пъпната връв поради

увеличаване на обема на кръвта и хематокрита. Допълнителни доставчици на билирубин са кръвоизливи в кожата,

лигавиците, вътрешните органи поради хипоксия и механично увреждане на меките тъкани по време на раждане.

Рискът от развитие на билирубинова токсичност при новородени с патологична хипербилирубинемия до голяма степен зависи от

билирубин-свързващият капацитет на албумина. Наблюденията показват, че най-голямата опасност не е общата

концентрацията на билирубин в плазмата и съдържанието на билирубин, способен на дифузия, т.е. несвързан с албумин.

Свързващият билирубин капацитет на плазмата е значително по-нисък при условия на патологични влияния: с хипоалбуминемия,

хипоксемия, ацидоза, хипотермия, хиперосмоларитет, при наличие на инфекция, ендогенна (хормони, неестерифицирани мастни

киселини и др.) и екзогенни конкуренти за комуникация с албумина (кортикостероидни лекарства, антибиотици, сулфонамиди и

и т.н.). Свързващият албумин капацитет на плазмата е особено нисък при недоносени деца. Развитието им на керниктер може

възникват при концентрация на билирубин 153-171 µmol/l.

Образуването на конюгативната функция на черния дроб се нарушава от хипоксия, метаболитни нарушения, дехидратация, наслояване

инфекциозни заболявания. Хипогликемията води до липса на енергийни ресурси и нарушаване на процесите

глюконеогенеза, поради което в черния дроб се образува голямо количество галактоза. Токсичен ефект върху ензимите

чернодробните системи се осигуряват от витамин К и неговите аналози, сулфонамидни лекарства, хлорамфеникол и др.

лекарства, които се инактивират в черния дроб, тяхната конкуренция за свързване с глюкуроновата киселина е важна.

Особеността на чревния метаболизъм на жлъчните пигменти допринася за връщането на неконюгиран билирубин в кръвта и

увеличаване или персистиране на хипербилирубинемия.

Преходна хипербилирубинемия, физиологична жълтеница на новородени (icterus neonatorum).

Развива се при всички новородени през първите дни от живота, докато жълтеницата на кожата се среща само при 60-70%.

Нормалната концентрация на билирубин в кръвния серум от пъпна връв се счита за 26-34 µmol/l. Почти всеки

при новородени през първите дни от живота концентрацията на билирубин в кръвния серум се повишава със скорост 1,7-2,6 µmol/l/h,

достигайки средно 103-107 µmol/l на дни 3-5. Приблизително 1/3 от доносените новородени имат повишена концентрация

билирубинът е по-малък и в 1/3 - повече - достига 171 µmol/l. При преходна жълтеница нивото на билирубина се повишава

поради неговата неконюгирана фракция – индиректен билирубин. Появява се жълтеникавост на кожата с преходна жълтеница

новородени на 2-3-ия ден от живота, когато концентрацията на индиректен билирубин достигне 51-60 при доносени новородени

µmol/l, а при недоносени - 85-103 µmol/l.

Преходната жълтеница е по-рядко срещана и по-слабо изразена при деца, които се поставят на гърда рано, често се слагат на гърда

гърдите, разположени на изкуствено храненеима хормонална криза, в сравнение с новородени,

прикрепена към гърдата на 2-рия ден, хранена стриктно по часовник, кърмена или не

има хормонална криза. Развива се по-често и е по-изразено при новородени със синдроми на плацентарна трансфузия,

водеща до полицитемия, както и при недоносени деца, при които е придружена от по-висока хипербилирубинемия. Освен това,

При недоносени бебета може да възникне керниктер с хипербилирубинемия от около 171 µmol/l. Преходна жълтеница

Сравнително по-рядко се развива при деца с вътрематочен пасаж на мекониум, т.е. роден с асфиксия.

Патогенезата на преходната жълтеница при новородени е свързана с редица фактори:

1. Повишено образуване на билирубин (137-171 µmol/kg/ден при новородени през първия ден от живота и 60

µmol/kg/ден. - при възрастни) поради:

А) съкратена продължителност на живота на еритроцитите поради преобладаването на еритроцитите с фетален хемоглобин;

Б) изразена неефективна еритропоеза;

B) повишено образуване на билирубин в катаболната фаза на метаболизма от нееритроцитни източници на хем

(миоглобин, чернодробен цитохром и др.).

2. Намален функционален капацитет на черния дроб, проявяващ се в:

А) намалено усвояване на индиректния билирубин от хепатоцитите;

B) ниска способност за глюкурониране на билирубин поради ниска активност на глюкуронил трансфераза и

уридин дифосфоглюкоза дехидрогеназа, главно поради инхибирането им от майчините хормони;

В) намалена способност за отделяне на билирубин от хепатоцита.

3. Повишен прием на индиректен билирубин от червата в кръвта поради:

А) висока активност на β-глюкуронидазата в чревната стена;

Б) потокът на част от кръвта от червата през ductus venosus (Arantius) в долната празна вена, заобикаляйки черния дроб, т.е.

нарушение на хепатоентерогенната циркулация на билирубин;

В) чревен стерилитет и слабо намаляване на жлъчните пигменти.

Има генетични и етнически характеристики на хода на преходната жълтеница при новородени: в някои семейства и

също в азиатски страни(Китай, Корея, Япония и др.), Сред американските индианци и гърци максималните стойности на билирубина са по-високи

високо (до 239 µmol/l).

Патологичната жълтеница, за разлика от физиологичната, се характеризира със следните характеристики (може би

една или повече черти):

Присъства при раждането или се появява на първия ден или втората седмица от живота;

В комбинация с признаци на хемолиза (анемия, висока ретикулоцитоза, ядрени еритроидни форми в кръвната натривка,

излишък на сфероцити +++, ++++), бледност, хепатоспленомегалия;

Продължава повече от 1 седмица при доносени бебета и повече от 2 седмици при недоносени деца;

Те се появяват на вълни (пожълтяването на кожата и лигавиците се увеличава по интензитет след

период на неговото намаляване или изчезване);

Скоростта на нарастване (повишаване) на неконюгиран билирубин (индиректен билирубин) е повече от 9 µmol/l/h

(0,5 mg%/h) или 137 µmol/l/ден (8 mg%/ден);

Нивото на индиректния билирубин в кръвния серум от пъпна връв е повече от 60 µmol/l (3,5 mg%) или 85 µmol/l (5

mg%) - през първите 12 часа от живота, 171 µmol/l (10 mg%) - на 2-ия ден от живота, максимални стойности на индиректния билирубин в

всеки ден от живота надвишава 221 µmol/l (12,9 mg%);

Максималното ниво на билирубин-диглюкуронид (директен билирубин) е повече от 25 µmol/l (1,5 mg%).

Индиректна хипербилирубинемия.

Има три различни механизма за развитие на индиректна хипербилирубинемия: хиперпродукция на билирубин, нарушение

конюгиране на билирубин и повишена реабсорбция на билирубин в червата.

Основната причина за хиперпродукцията на билирубин при новородени е повишената хемолиза. За хемолитична жълтеница

характеризиращ се с уголемяване на черния дроб и далака в резултат на интензивна хемолиза на червените кръвни клетки, възможно развитие на хеморагичен

синдром, но цветът на урината и изпражненията с този тип жълтеница остава непроменен. При деца със хемолитична жълтеница

наблюдава се хиперрегенеративна анемия (клиничен кръвен тест показва намаляване на броя на червените кръвни клетки и

концентрация на хемоглобин, броят на ретикулоцитите се увеличава), концентрацията често намалява общ протеинв серум

кръв.

Най-често причината за хемолиза в ранния неонатален период е несъвместимостта на кръвта на майката и детето според

еритроцитни антигени. В този случай се използва терминът "хемолитична болест на новороденото". Характеристика

Особеността на жълтеницата при това състояние е появата й през първите 24 часа от живота. Жълтеница, свързана с хемолиза

може да възникне и в острия ход на редица вродени инфекции (цитомегалия, херпес, рубеола, токсоплазмоза,

сифилис, листериоза) или да е признак за развитие на неонатален сепсис. По-рядко се открива в неонаталния период

семейство хемолитична анемия(микросфероцитна анемия на Минковски-Чофард), еритроцитни ензимопатии (дефект

глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, пируват киназа, хексокиназа) и хемоглобинопатии (дефекти в структурата и синтеза на глобин или

хем), придружен от жълтеница.

Други (нехемолитични) причини за хиперпродукция на билирубин включват тежка неонатална

полицитемия (повишен хематокрит в венозна кръвповече от 70%), синдром на погълната кръв, масивен

кръвоизливи (включително обширни цефалогематоми).

Нарушена конюгация на билирубин. Този механизъм на нарушен метаболизъм на билирубина при новородени е записан

Най-често. Различни причини, водещи до този тип разстройство, често се обединяват с термина „конюгативна

жълтеница."

За конюгационната жълтеница типичната поява на жълтеница при новородено на възраст над 24 часа се дължи на повишена

ниво на индиректна билирубинова фракция, липса на хепато- и спленомегалия, анемия и ретикулоцитоза, нормален цвят на изпражненията и

урина.

Основните причини за нарушена конюгация на билирубина включват:

1) навлизане в кръвта на детето (от майката по време на раждане или чрез кърмата или в резултат на

директно лечение на детето) лекарства, които се конкурират с билирубина за глюкуронил трансфераза

(окситоцин, оксацилин, цефалоспорини и др.);

2) забавено "съзряване" на ензима уридин дифосфат глюкуронилтрансфераза при недоносени и незрели бебета

новородени (включително тези с вроден хипотиреоидизъм и захарен диабетпри майката);

3) навлизането в кръвта на детето по време на кърмене на субстрати, които конкурентно инхибират

чернодробна глюкуронилтрансфераза (жълтеница от кърмата).

4) наследствени дефекти в синтеза на ензима уридин дифосфат глюкуронилтрансфераза (синдроми

Типове Гилбърт и Криглер-Наджар 1,2).

Жълтеницата от майчиното мляко се появява или рязко се засилва, когато бебето започне да получава достатъчно

количество майчино мляко (от 3-7 дни от живота). Тежка хипербилирубинемия се наблюдава при 0,5-2,5% от здравите доносени бебета

деца, които са кърмени. Развитието му е свързано с няколко причини: повишено съдържание

прогестеронови метаболити (5β-прегнан-3α,20β-диол), висока активност на липопротеин липаза в коластрата и кърмата и

повишена реабсорбция на свободен билирубин в червата на новородено бебе. Максимално увеличение на съдържанието

билирубин в кръвта се наблюдава на 10-15-ия ден поради увеличаване на съдържанието на индиректната фракция. В този случай концентрацията

общият билирубин не надвишава 360 µmol/l; не са описани случаи на керниктер. Надежден диференциал

диагностичен знакТози тип жълтеница е намаляване на нивото на общия билирубин с 85 µmol/l или повече с

спиране на кърменето за 2-3 дни. Като се има предвид доброкачествената природа на свързаната хипербилирубинемия

с кърма, след потвърждаване на диагнозата, кърменето може да се възобнови. Ако детето

продължава да получава кърма, жълтеницата продължава 4-6 седмици, след което започва постепенно да намалява.

Пълното нормализиране на билирубина в кръвта настъпва до 12-16-та седмица от живота.

Синдром на Crigler-Najjar - наследствено заболяване, характеризиращо се с липса на глюкуронил трансфераза в

черен дроб (тип I) или много ниска (около 5%) активност (тип II). При дефект тип I, унаследен автозомно

рецесивен тип, жълтеницата се появява на възраст от 2-3 дни от живота, като непрекъснато се увеличава до 5-8-ия ден (ниво на индиректно

билирубин над 340 µmol/l), създаващ риск от развитие на ядрена сърцевина. Ефектът от приложението на фенобарбитал

липсва, подобрение настъпва при продължителна фототерапия. Родителите на болни деца често са роднини.

При тип II на този синдром, който обикновено се унаследява автозомно рецесивно (семейства с автозомно доминантно

наследство), хипербилирубинемията не достига толкова високи стойности (по-малко от 340 µmol/l). Въпреки това, в неонаталния период

възможно развитие на керниктер. Има положителен ефект при използване на фенобарбитал.

Синдромът на Гилбърт е наследствено заболяване, предавано по автозомно-рецесивен начин и свързано с разстройство

улавяне на билирубин от синусоидалната мембрана на хепатоцитите и леко намаляване на активността на чернодробната глюкуронилтрансфераза.

Честотата на този синдром в популацията варира от 2 до 6%. Обикновено жълтеницата при такива деца е умерена (80-120 µmol / l),

случаи на kernicterus не са описани, общото състояние е слабо засегнато. Клинични проявленияможе да се наблюдава от 2-3

дни от живота или на всяка възраст до 10 години, а интензивността на жълтеницата може да се променя на всеки 3-5 седмици. Диагноза

потвърдено от дълготрайна жълтеница, дължаща се на неконюгирана хипербилирубинемия.

Жълтеница, свързана с повишаване на серумната концентрация на неконюгиран билирубин поради повишена

реабсорбция на билирубин в червата, може да се наблюдава при стеноза на пилора и висока чревна обструкция.

Директна хипербилирубинемия

Увеличаване на интензивността на жълтеницата, нейния зеленикав оттенък заедно с увеличаване на размера на черния дроб, появата на ахолия

изпражненията и тъмната урина показват нарушение на екскреторната функция на хепатобилиарната система - неонатална

холестаза. Лабораторно потвърждение на този синдромслужи за повишаване нивото на директната фракция на билирубина в кръвта

повече от 15-20% от общото ниво, повишаване на концентрацията на холестерол, β-липопротеини, жлъчни киселини, и

ензими алкална фосфатазаи у-глутамин трансфераза. Преходна директна хипербилирубинемия през неонаталния период

може да се дължи на морфофункционалните характеристики на черния дроб и жлъчните пътища, характеризиращи се с висока

нивото на синтез на жлъчни киселини и незрялостта на тяхната чернодробно-чревна циркулация. Неонаталната холестаза може да бъде една

от прояви на заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, както и следствие от комбинация от неспецифични патологични

фактори на перинаталния период, т.е. имат екстрахепатален произход.

В структурата на екстрахепаталните причини за образуване на неонатална холестаза, водещо място заемат състоянията

придружено от развитие на хипоксия или исхемия на хепатобилиарната система, хипоперфузия на стомашно-чревния тракт,

персистираща хипогликемия, метаболитна ацидозаи в застой сърдечно-съдова недостатъчност. Нарушаване на екскрецията

функции на хепатобилиарната система може да се дължи на повишени нива на билирубин при хемолитична болест

новородени поради значителна промяна в колоидните свойства на жлъчката, повишаване на нейния вискозитет и в някои случаи -

директен токсичен ефект на билирубина върху мембраните на хепатоцитите и клетъчните митохондрии. Те заемат важно място

системни и локализирани бактериални инфекции, задействайки синтеза и екскрецията на сложна каскада от възпалителни медиатори

Клетките на Купфер, както и хепатоцитите и ендотелните клетки на синусоидите, които имат директен

влияние върху образуването и отделянето на жлъчката. В отделението се провеждат терапевтични мерки за новородени

реанимация и интензивно лечение, включващи потенциално хепатотоксични лекарства, пълно парентерално хранене, което

също допринасят за нарушение функционално състояниехепатобилиарна система.

Развитието на холестаза се наблюдава по-често при недоносени новородени с едновременното действие на няколко

патологични и ятрогенни фактори върху чернодробната функция и състоянието на жлъчните пътища. Патологията се основава на различни

тежестта на деструктивните промени в жлъчните пътища, нарушената пропускливост на мембраните на хепатоцитите и

междуклетъчни връзки, които в повечето случаи са обратими при навременна терапия. Характеристика

Характеристика на неонаталната холестаза, причинена от екстрахепатални причини, е нейната зависимост от тежестта и

продължителността на патологичните състояния на перинаталния период и ефекта на ятрогенните фактори. Като цяло

състоянието на детето и разрешаването на основното заболяване, в повечето случаи има обратно развитие на холестаза. въпреки това

неговите остатъчни ефекти могат да се запазят дълго време - до 6-8 месеца от живота. Диагностика на новородени

холестазата е валидна само ако се изключи патология на хепатобилиарната система.

Болестите на хепатобилиарната система могат да бъдат причинени от преобладаващо увреждане на хепатоцитите, както и

интра- и екстрахепатални жлъчни пътища.

Основните причини за първоначалното участие в патологичен процесхепатоцитите са инфекциозни и

токсично увреждане на черния дроб; метаболитни и ендокринни нарушения са по-редки.

Основни прояви преобладаващо поражениехепатоцити инфекциозни, токсични и

метаболитен генезис:

Ранна поява на жълтеница и вълнообразен характер на синдрома на жълтеницата;

Увеличен черен дроб и далак;

Ранна поява на хеморагичен синдром;

Периодична ахолия на изпражненията;

Тъмно жълт цвят на урината;

Синдром на биохимична холестаза (повишени нива на директен билирубин, холестерол, β-липопротеини, жлъчка

киселини, алкална фосфатаза и γ-глутамин трансферазна активност в кръвта);

Повишена активност на аланин и аспартат аминотрансаминази, когато съотношението им е по-голямо от 1;

Нарушение на синтетичната функция на черния дроб; намаляване на съдържанието на албумин, фибриноген, протромбинов индекс

в кръвта);

Визуализация на жлъчния мехур чрез ултразвук.

Инфекциозни заболявания. Етиологични факториинфекциозен хепатит са вируси (цитомегалия, рубеола,

микоплазма). С развитието на сепсис причината за неонаталния хепатит може да бъде и неспецифична бактерия.

Инфекцията може да възникне преди, по време и след раждането. В повечето случаи неонатален хепатит, причинен от

горните патогени се считат за една от проявите на генерализирана инфекция. Откриване на функции

инфекциозен процес (нарушение на общото състояние, лош апетит, ниско наддаване на тегло, подуване на корема, летаргия,

хеморагичен синдром, субфебрилна температура, анемия, тромбоцитопения, левкоцитоза, неутрофилия с промяна в левкоцитите

формула към миелоцитите, повишаване на СУЕ) и комплексът от симптоми, характерен за тази инфекция, е необходим

условие за диагностициране на хепатит. Освен това при диагностицирането на неонаталния хепатит се отдава определено значение

резултати от чернодробна пункционна биопсия. Повечето патогени причиняват характерни промени, например гигантски

клетки с цитомегаловирусни включвания - клетки с "око на сова". цитомегаловирусна инфекция. Общи признаци

Те включват гигантска клетъчна трансформация на хепатоцити, дезорганизация на лобуларната архитектура и вътреклетъчна холестаза.

Имунологични изследвания, откриване на наличие на антитела към горните патогени, както и изследване

геном чрез полимеразна верижна реакция (PCR) или инокулация на микроорганизма чрез култивационен метод се потвърждава

диагноза.

Токсично увреждане на черния дроб. Токсичното увреждане на черния дроб в неонаталния период се открива доста рядко. въпреки това

Въпреки това, трябва да се помни, че увреждането на черния дроб може да бъде причинено от широк спектър от лекарства, първичните

Сред тях са редица антибиотици (еритромицин, клавуланова киселина, ампицилин, хлорамфеникол, гентамицин,

Цефалоспорини от 1-во поколение, тиенам), нитрофурани (фурагин, 5-NOK), сулфонамидни лекарства, диуретици (Lasix),

нестероидни противовъзпалителни средства (индометацин), антиконвулсанти и антипсихотици. Клинични и лабораторни

признаци на хепатит се появяват, докато приемате потенциално хепатотоксични лекарства и могат да продължат

дълъг период, 3-6 месеца след отмяната им.

Метаболитни нарушения. Характерна особеностповечето заболявания, причинени от метаболитни