Първични имунодефицити. Първични имунодефицити: лечение. Имунодефицити: диагностика и имунотерапия

Вторичен имунен дефицит, лечението на тази проява е важна задача съвременна медицина. Вторичният имунен дефицит няма нищо общо с лошата наследственост. Има много сложен произход, но последствията са винаги едни и същи:

1. Повишена чувствителност към инфекции.
2. Протичането на заболяването е ясно различно от класическите му форми.
3. Болестта се причинява от различни причини и може да бъде локализирана доста произволно.
4. Бавна реакция към правилното лечение, насочено към основната причина за заболяването.
5. Задължително наличие на инфекции, гнойно-възпалителни процеси. И независимо. дали този процес е причина или следствие от инфекция и неуспех на имунната защита.

Пълното функциониране на имунната защита на организма може да стане невъзможно поради голямо разнообразие от фактори от инфекции до причинени от човека причини.

Етиология на вторичния имунен дефицит

Традиционната медицина разграничава три възможни формивторичен имунен дефицит:

• спонтанен;
• придобити;
• индуциран.

Индуциран имунен дефицит. Какви са причините за такова заболяване? Предизвиканата форма се дължи изцяло на външния му вид външни причиникато инфекции, ефекти от антибиотично лечение, излагане на рентгенови лъчи, хирургична интервенцияи нараняване. Традиционно тази форма на заболяването включва и лезии на имунната защита, които са вторични спрямо основното заболяване. Това се отнася до нарушения на имунитета, причинени от диабет, хепатит, нефрит или развиваща се онкология.
Придобит имунодефицит. През миналия век за първи път в своята история човекът се сблъсква вирусна инфекциязащитна система на тялото, което води до развитие на СПИН. Това заболяване се характеризира с висок процент смъртни случаии нещо като списък клинични симптоми. Между другото, лечението на това заболяване също е нестандартно.

Вирусът на имунната недостатъчност има имунотропен характер и необратимо разрушава лимфоидната защита на организма. Така че има вторичен имунен дефицит. Етиологията на СПИН не е напълно изяснена, а тежестта на последствията от него е толкова голяма, че е обичайно СПИН да се класифицира като отделна група имунодефицити.

Спонтанен имунодефицит. Този тип имунна недостатъчност се характеризира с неясна етиология на провала на защитната система. Какви са симптомите на вторичен имунен дефицит?

1. Клиничната картина на тази форма се свежда главно до често повтарящи се инфекциозни и възпалителни заболявания на дихателната, пикочно-половата и храносмилателната системи.
2. Такива процеси са възможни върху очите, кожата, меките тъкани, в параназалните синусиноса и други подобни, а виновниците за такава лезия не са най-опасните микроорганизми.

Какви са причините за заболяването? Групата на пациентите с тази диагноза е много разнородна поради факта, че причината за това заболяване е неясна и всички пациенти с неизяснена диагноза имунен дефицит попадат в тази група пациенти. Това е една от причините за постоянното намаляване на броя на пациентите в тази група.

Назад към индекса

Как да се лекува болестта

Как се лекува вторичният имунодефицит? Поражение имунна систематрябва да се лекува с максимално поддържане на отслабен имунитет.Съвременната медицина разполага с три възможни инструмента за такава подкрепа:

1. Навременна ваксинация на пациента.
2. Лекарства, заместващи имунитета, като имуноглобулини, левкоцитна маса и др.
3. Медицински препарати с имунотропен характер, като имуностимуланти, гранулоцитно-макрофагални препарати и други химически чисти и изкуствено синтезирани препарати.

Как да се лекува вторичен имунодефицит с имунотропни лекарства зависи изцяло от естеството на хода на заболяването.

Колкото по-остър е инфекциозно-възпалителният процес, толкова по-интензивно е необходимо да се използват имунотропни лекарства.

Ваксинотерапия. Този инструмент е приложим за превантивни цели, и се използва изключително в периода на всички заболявания на пациента. Всяка ваксина има своите показания, противопоказания и схема на приложение.
Лечение с лекарства, които заместват имунитета - този метод е приложим във всеки стадий на заболяването. Особено популярни са имуноглобулиновите препарати за интравенозно приложение. основата на всички подобни лекарстваса специален вид антитела, получени от голям брой донори. Заместителната терапия показва добър резултат, когато е необходимо да се компенсира загубата на антитела при вторичен имунен дефицит, когато организмът не е в състояние да произведе достатъчно количество имуноглобулини или не е в състояние да ги синтезира.

Назад към индекса

Имунотропно лечение на вторичен имунен дефицит

Основата терапевтична употребаТози инструмент трябва да използва голямо разнообразие от имуностимуланти. При интегриран подход към лечението на инфекциозни и възпалителни процеси без използването на имуномодулатори, антимикробното лечение ще бъде неефективно.

Използването на имуномодулатори е предмет на редица прости правила:

1. Имуномодулаторите се предписват изключително заедно с лекарство, предназначено за лечение на основното заболяване. Отделно се използва само при ремисия на основното заболяване.
2. Основният фактор при избора на конкретно лекарство е тежестта на курса възпалителен процес.
3. Имуномодулаторът трябва да се предписва само когато се наблюдава торпиден отговор на тялото към адекватно лечение, т.е. при изразен имунен дефицит.
4. Методът на използване на такова лекарство трябва да бъде в рамките на всички инструкции и предписания на производителя. Промени в тези схеми могат да се правят само по инициатива на опитен имунолог.
5. Цялата процедура за употребата на такива лекарства трябва да се извършва под постоянното наблюдение на специалист.
6. Диагностика на всяко отклонение на параметъра на имунитета от нормата на практика здрав човекне може да бъде причина за назначаване на лечение с имуноглобулини.

Имуностимуланти. Предвид многофакторния характер на етиологичния компонент на вторичния имунодефицит, положителният резултат от лечението е изцяло в ръцете на имунолог. Опитен и квалифициран имунолог трябва да избере имунотропно лечение по такъв начин, че да се вземат предвид всички резултати от предварителните изследвания, доколкото е възможно. Такъв подход към лечението на вторичен имунодефицит ще направи времето, прекарано от пациента в болницата, по-кратко, а периодът на ремисия на заболяването ще бъде много по-дълъг. В някои случаи правилният подходлечението може да спаси живота на пациента.

анамнеза. характерна особеностимунодефицитните състояния са инфекция, причинена от бактерии (особено с хипогамаглобулинемия), вируси и гъбички (нарушен клетъчен имунитет) и, накрая, общ(комбинирани имунодефицити). Инфекциозните усложнения могат да се появят още през първите седмици от живота на детето, както и в по-напреднала възраст. При автозомно-рецесивен тип наследяване, момчетата и момичетата са болни, родителите често са свързани по кръвен път. Свързаната с пола рецесивна форма на имунна недостатъчност засяга само момчетата. Наблюденията показват, че болестта се предава на детето от клинично здрава майка.

Методи за откриване на имунодефицити. Във всеки конкретен случай трябва да се има предвид, че освен специални имунологични изследвания за оценка на Т- и В-връзките на имунната система, се определят фагоцитозата и нарушенията на системата на комплемента, които се проявяват при редица заболявания.

Кожните тестове се извършват предимно с бактериални антигени.

Методи ин витро. Количествено определяне на лимфоцити от периферна кръв. При тежки комбинирани имунодефицити съдържанието на лимфоцити обикновено е намалено. въпреки това нормална производителностне изключвайте имунодефицит.

Т-лимфоцити: спонтанна розетка реакция с промити овчи еритроцити (Е-маркер) или CD3 тест. Идентифициране на Т клетъчната субпопулация с помощта на маркери CD4 и CD8, както и използването на маркери за диференциация за определяне на локализацията на блока за узряване на клетките. Необходимо е да се вземе предвид несъответствието между наличието на маркера и възможна дисфункциялимфоцити.

В-лимфоцити: откриване на Ig, розетна реакция с еритроцити, сенсибилизирани с Ig и комплемент.

А-клетки: адхезия, фагоцитоза.

Функционална оценка на Т-връзката на имунитета:

Стимулиране на лимфоцити (неспецифични) от митогени PHA, ConA;

Специфична стимулация с антигени на инфекциозни агенти и алогенни антигени в смесена култура от лимфоцити (еднопосочен MLC);

Производство на лимфокини (FUM, FUL); препоръчително е да се сравнят данните от RBTL и RTML и при посочване на циркулиращи инхибитори да се използва серумът на други индивиди в тестовете.

Оценка на имунитета на B-link. количествени и качествен анализ 1. Конвенционалната електрофореза не е съвсем подходяща за откриване на имунодефицит. Имуноелектрофореза дава само оценка на качеството 1. Най-често срещаният тест е радиалната имунодифузия (граница на чувствителност - 10 μg / ml, грешка на метода 10%). По-чувствителни са радиоимунодифузията (до 100 ng/ml) и радиоимунният тест (1-10 ng/ml).

Определяне на нивото на естествени антитела, например изохемаглутинини на хетерофилни антитела към овчи и заешки еритроцити (без абсорбция!), антитела към Е. coli.

Определяне на нивото на антитела към антигени на инфекциозни агенти: коремен тиф - паратиф (аглутинация), бруцела (аглутинация), кандида (аглутинация), тетанус (хемаглутинация), дифтерия (хемаглутинация, PAS реакция), грип, както и към стрептолизин хистоплазмин и бластомицин (RSK)).

Откриване на автоантитела (антитела срещу ДНК, ревматоиден фактор, непълни антителакъм реакцията на Кумбс, антитела към тъканни антигени щитовидната жлезаи стомашната лигавица).

Доказателства за нарушена имунорегулация. Определяне на директния ефект на помощните клетки. Идентифициране на имунорегулаторни клетки с помощта на CD4 и CD8 маркери. Индикатор за нарушение на имунната система е дисбаланс на имунорегулаторните клетки.

Проява на клетъчна цитотоксичност. Ако се подозира имунодефицит, препоръчително е да се оцени ADCC и активността на естествения убиец.

Диагностична сенсибилизация. Тествайте с DNCB. 2,4-динитро-1-хлоробензен се използва за оценка на клетъчния имунитет, тъй като почти 95% здрави индивидистават чувствителни след един контакт. Антигенни свойствасе появяват след ковалентно свързване на лекарството (хаптен) с протеина на епидермиса. За сенсибилизация 1-2 mg DNCB (1-2% разтвор в ацетон) се прилага върху повърхността на кожата с площ от 3 cm2. В резултат на причиненото дразнене в повечето случаи се появяват еритема и оток след 3-12 часа, след 3-4 дни тези явления постепенно изчезват. Сенсибилизацията се развива в рамките на 7-21 дни. DNCB в доза 50-100 mcg (0,05-1% разтвор) след 14 дни се прилага като приложение на друго място. Резултатите се вземат предвид след 48 ч. На мястото на повторен контакт се забелязват зачервяване, инфилтрация, понякога се образува балон. В някои случаи положителната реакция се открива само чрез хистологично изследване. За количествена оценка DNCB се прилага в различни дози (0,1 - 100 μg) и се извършва сравнителен анализ. Трябва да се изключи фалшиво положителна реакция в резултат на токсичния ефект на лекарството (хистологичната картина е типична за алергична реакция). лимфоидна инфилтрация). Понякога се отбелязват фалшиво-отрицателни реакции. За полуколичествена оценка на резултатите от теста с DNCB се предлага следната скала: N-еритема, ++ еритема-4-индурация, + ++ образуване на мехури, + + + + улцерация.

Вместо DNCB може да се използва 2,4-динитро-1-флуоробензен или SCHN (хемоцианин от охлюв).

Въвеждане на бактериални и вирусни антигени. Използването на живи ваксини е противопоказано. За достатъчно ефективна стимулация трябва да се извършат 3-4 апликации на съответните антигени. Програмата за изследване включва следните антигени:

- дифтерия и тетанус, магарешка кашлица: прилагане в общоприети дози; нивата на антителата се определят след 2 седмици (Pchic реакция, пасивна хемаглутинация);

- (убита!) полиомиелитна ваксина (1 ml IM); трикратно приложение в рамките на 2 седмици; нивата на антителата се определят 2 седмици след последната инжекция (тест за неутрализиране на вируса);

Пневмококов полизахарид (0,1 mg IM); два пъти в рамките на 1 седмица; нивата на антителата се определят 2 седмици след последната инжекция (утаяване);

Полирибозофосфат (0,05 mg подкожно); нивата на антителата се определят след 2 седмици (хемаглутинация);

Бактериофаги X174: Това е група от доста силни антигени. Определяне на клирънса на антигена чрез сравняване на първичния и вторичния имунен отговор;

Vi антиген или E. coli (0,1 mg подкожно); нивата на антителата се определят след 2 седмици (пасивна хемаглутинация). По същия начин използвайте флагилин (5 μg) или хемоцианин от охлюв.

При неваксинирани деца се използват предимно дифтерийни, тетанични и полиоантигени. При ваксинирани деца е възможен ефект с малки дози от тези антигени. Деца под 1 година не трябва да се инжектират с антигени, съдържащи полизахариди.

1-ви ден - кръвен тест: определяне на концентрация на Ig, ниво на антитела срещу стрептококови антигени, грипен вирус, изохемаглутинини; кожни тестове (стрептокиназа, кандидин, PAS-реакция);

3 ден - счетоводство кожни тестове(късна реакция), имунизация с антигени на причинители на коремен тиф или тетанус, сенсибилизация на DNCB (с отрицателни интрадермални тестове);

17 ден - определяне нивото на антителата, тест с DNCB.

Хистологични изследвания. Горните имунологични методи, като правило, ви позволяват да определите нивото на нарушения на имунната система в съответствие с общоприетата класификация. Въпреки това, в някои случаи има нужда от хистологичен анализ. Материал за хистологично изследване са лимфни възли, Костен мозъки лигавицата.

Лимфни възли: структурен анализ на тимус-зависими и тимус-независими зони се извършва 5-7 дни след локална антигенна стимулация (нанасяне на дифтериен и тетаничен токсоид върху вътрешната страна на бедрото и изследване на ингвиналните лимфни възли). Лимфоидната девастация в паракортикалната зона е доказателство за Т-клетъчен дефицит, липсата на плазмени клетки и зародишни центрове показва нарушение на В-връзката на имунната система.

Костен мозък: количествена и функционална оценка на плазмени и лимфоидни клетки.

Мукоза: определяне на броя на Ig-секретиращи плазмени клетки (особено IgA), главно при състояния, свързани с недостатъчно локално производство на антитела.

Изследване на метаболизма. Ако се подозира комбиниран имунодефицит или дефект в Т-връзката на имунната система, трябва да се определи активността на ензимите ADA и PNP. Препоръчително е да се открие фетопротеин при диагностицирането на атаксия - телеангиектазия (46-2200 mg / l при 95% от пациентите). Дефицитът на транскобаламин се показва от симптоми на мегалобластна анемия с нормални концентрации на B12 и нормална способност за абсорбиране на B12.

Ранна диагностикае от особено значение за навременното разпознаване и приемане спешни действияза предотвратяване инфекциозни усложнения. При имунологично изследване на новородени се вземат предвид случаите на заболеваемост в семействата. Индикаторът за нивото на Ig не е информативен, тъй като се отнася за Ig на майката. Броят на лимфоцитите може да е нормален. Диагностична стойностима индикатор за пролиферативна активност на лимфоцитите. Имунната система се оценява в съответствие с добре познатата програма на СЗО. За откриване на хипогамаглобулинемия се определя нивото на IgM. Един от методите за пренатална диагностика на ADA и дефицит на транскобаламин-2 е култивирането на амнионни фибробласти. Хроничната грануломатоза може да бъде открита чрез фетален кръвен тест още на 20-та седмица от бременността.

са заболявания на имунната система, които се срещат при деца и възрастни, не са свързани с генетични дефекти и се характеризират с развитие на повтарящи се, продължителни инфекциозни и възпалителни патологични процеси, слабо податливи на етиотропно лечение. Разграничават се придобита, индуцирана и спонтанна форма на вторичен имунен дефицит. Симптомите се дължат на намаляване на имунитета и отразяват специфично увреждане на определен орган (система). Диагнозата се основава на анализа на клиничната картина и данни имунологични изследвания. Лечението използва ваксинация, заместителна терапия, имуномодулатори.

Главна информация

Вторичните имунодефицити са имунни нарушения, които се развиват в късния постнатален период и не са свързани с генетични дефекти, възникват на фона на първоначално нормална реактивност на организма и се дължат на специфичен причинен фактор, който е причинил развитието на дефект в имунната система. система.

Причинните фактори, водещи до отслабване на имунитета, са разнообразни. Сред тях са дългосрочните неблагоприятни ефекти външни фактори(екологични, инфекциозни), отравяне, токсичен ефект лекарства, хронично психо-емоционално претоварване, недохранване, травма, хирургични интервенциии тежки соматични заболявания, водещи до нарушаване на имунната система, намаляване на съпротивителните сили на организма, развитие на автоимунни заболявания и неоплазми.

Протичането на заболяването може да бъде латентно (оплаквания и клинични симптомиотсъства, наличието на имунодефицит се открива само когато лабораторни изследвания) или активен с признаци на възпалителен процес на кожата и подкожната тъкан, горните дихателни пътища, белите дробове, пикочно-половата система, храносмилателния тракт и други органи. За разлика от преходните промени в имунитета, с вторичен имунен дефицит патологични променипродължават дори след елиминиране на причинителя на заболяването и облекчаване на възпалението.

причини

Различни етиологични фактори, както външни, така и вътрешни, могат да доведат до изразено и трайно намаляване на имунната защита на организма. Вторичният имунен дефицит често се развива с общо изчерпване на тялото. Продължително недохранване с дефицит на протеини в диетата, мастни киселини, витамини и микроелементи, малабсорбция и разцепване хранителни веществав храносмилателния тракт водят до нарушаване на процесите на узряване на лимфоцитите и намаляват съпротивителните сили на организма.

тежък травматични нараняваниямускулно-скелетната система и вътрешни органи, обширни изгаряния, сериозни хирургични интервенции, като правило, са придружени от загуба на кръв (заедно с плазмата, протеините на системата на комплемента, имуноглобулините, неутрофилите и лимфоцитите се губят) и освобождаването на кортикостероидни хормони, предназначени да поддържат жизненоважни функции (циркулация, дишане и т.н.) потиска повече имунната система.

Експресно нарушение метаболитни процесив организма със соматични заболявания (хроничен гломерулонефрит, бъбречна недостатъчност) и ендокринни нарушения (диабет, хипо- и хипертиреоидизъм) води до инхибиране на хемотаксиса и фагоцитната активност на неутрофилите и в резултат на това до вторичен имунен дефицит с появата на възпалителни огнища различна локализация(по-често това е пиодермия, абсцеси и флегмон).

Имунитетът намалява при продължителна употреба на някои лекарства, които имат инхибиторен ефект върху костния мозък и хемопоезата, нарушавайки образуването и функционалната активност на лимфоцитите (цитостатици, глюкокортикоиди и др.). Радиацията има подобен ефект.

При злокачествени новообразувания туморът произвежда имуномодулиращи фактори и цитокини, което води до намаляване на броя на Т-лимфоцитите, повишаване на активността на супресорните клетки и инхибиране на фагоцитозата. Ситуацията се изостря от генерализирането туморен процеси метастази в костния мозък. Вторичните имунодефицити често се развиват при автоимунни заболявания, остри и хронично отравяне, в хората старост, с продължително физическо и психо-емоционално претоварване.

Симптоми на вторичен имунен дефицит

Клиничните прояви се характеризират с наличието в организма на хронично инфекциозно гнойно-възпалително заболяване, устойчиво на етиотропна терапия на фона на намаляване на имунната защита. Промените могат да бъдат преходни, временни или необратими. Разграничават индуцирани, спонтанни и придобити форми на вторичен имунен дефицит.

Индуцираната форма включва разстройства, произтичащи от специфични причинни фактори ( рентгенови лъчи, продължителна употребацитостатици, кортикостероидни хормони, тежка травма и обширна хирургични операциис интоксикация, загуба на кръв), както и при тежка соматична патология (захарен диабет, хепатит, цироза, хронична бъбречна недостатъчност) и злокачествени тумори.

При спонтанната форма не се определя видимият етиологичен фактор, причинил нарушение на имунната защита. Клинично при тази форма има наличие на хронични, трудни за лечение и често обострящи се заболявания на горните дихателни пътища и белите дробове (синузити, бронхиектазии, пневмонии, белодробни абсцеси), храносмилателен трактИ пикочните пътища, кожата и подкожна тъкан(фурункули, карбункули, абсцеси и флегмони), които са причинени от опортюнистични патогени. Синдромът на придобитата имунна недостатъчност (СПИН), причинен от HIV инфекция, е изолиран в отделна, придобита форма.

Наличието на вторичен имунодефицит на всички етапи може да се съди по общите клинични прояви на инфекциозния и възпалителния процес. Това може да бъде продължителна субфебрилна температура или висока температура, подути лимфни възли и тяхното възпаление, болки в мускулите и ставите, обща слабост и умора, намалена работоспособност, чести настинки, повтарящ се тонзилит, често повтарящ се хроничен синузит, бронхит, повтаряща се пневмония, септични състояния и др. В същото време ефективността на стандартната антибактериална и противовъзпалителна терапия е ниска.

Диагностика

Идентифицирането на вторични имунодефицити изисква интегриран подход и участие в диагностичния процес на различни лекари специалисти - алерголог-имунолог, хематолог, онколог, инфекционист, оториноларинголог, уролог, гинеколог и др. Това отчита клиничната картина на заболяването. , което показва наличието на хронична инфекция, която е трудна за лечение, както и идентифициране опортюнистични инфекциипричинени от опортюнистични патогени.

Необходимо е проучване имунен статустялото, използвайки всички налични техники, използвани в алергологията и имунологията. Диагнозата се основава на изследването на всички звена на имунната система, участващи в защитата на организма от инфекциозни агенти. В същото време се изследват фагоцитната система, системата на комплемента, субпопулациите на Т- и В-лимфоцитите. Изследванията се извършват чрез провеждане на тестове от първо (индикативно) ниво, което позволява да се идентифицират брутните общи нарушенияимунитет и второ (допълнително) ниво с идентифициране на специфичен дефект.

При провеждане на скринингови изследвания (тестове от ниво 1, които могат да се извършват във всяка клинична диагностична лаборатория), можете да получите информация за абсолютния брой левкоцити, неутрофили, лимфоцити и тромбоцити (възникват както левкопения, така и левкоцитоза, относителна лимфоцитоза, повишена СУЕ), нивото на протеин и серумни имуноглобулини G, A, M и E, хемолитична активност на комплемента. Освен това могат да се направят необходимите кожни тестове за откриване на свръхчувствителност от забавен тип.

Задълбоченият анализ на вторичния имунодефицит (тестове от ниво 2) определя интензивността на фагоцитния хемотаксис, пълнотата на фагоцитозата, имуноглобулинови подкласове и специфични антитела към специфични антигени, производството на цитокини, Т-клетъчни индуктори и други показатели. Анализът на получените данни трябва да се извършва само като се вземе предвид специфичното състояние на пациента, съпътстващи заболявания, възраст, наличност алергични реакции, автоимунни заболявания и други фактори.

Лечение на вторични имунодефицити

Ефективността на лечението на вторични имунодефицити зависи от правилността и навременността на откриването етиологичен факторкоето е причинило появата на дефект в имунната система и възможността за неговото отстраняване. Ако е възникнало нарушение на имунитета на фона на хронична инфекция, се предприемат мерки за елиминиране на огнищата на възпаление с помощта на антибактериални лекарства, като се вземе предвид чувствителността на патогена към тях, провеждане на адекватни антивирусна терапия, използването на интерферони и др. Ако причинен фактор – недохранванеи авитаминоза се вземат мерки за развитие правилна диетахранене с балансирана комбинация от протеини, мазнини, въглехидрати, микроелементи и необходимото съдържание на калории. Съществуващите метаболитни нарушения също се елиминират, нормалният хормонален статус се възстановява, консервативно и хирургично лечениеосновно заболяване (ендокринна, соматична патология, неоплазми).

Важен компонент от лечението на пациенти с вторичен имунодефицит е имунотропната терапия с активна имунизация (ваксинация), заместително лечениекръвни продукти ( венозно приложениеплазма, левкоцитна маса, човешки имуноглобулин), както и употребата на имунотропни лекарства (имуностимуланти). Целесъобразността от предписване на конкретно терапевтично средство и изборът на дозировка се извършва от алерголог-имунолог, като се вземат предвид конкретна ситуация. С преходен характер имунни нарушения, своевременно откриване на вторичен имунодефицит и селекция правилно лечение, прогнозата на заболяването може да е благоприятна.

Имунодефицит - намаляване на количествените показатели и / или функционалната активност на основните компоненти на имунната система, което води до нарушаване на защитата на организма срещу патогенни микроорганизми и се проявява с повишена инфекциозна заболеваемост.

Както знаете, основната функция на имунната система е разпознаването и елиминирането на чужди веществаантигенна природа, проникваща в тялото от заобикаляща среда(микроорганизми) или възникващи ендогенно ( туморни клетки). Тази функция се реализира с помощта на фактори вроден имунитет(фагоцитоза, антимикробни пептиди, протеини на системата на комплемента, NK клетъчни системи и др.) и придобит или адаптивен имунитет, осъществяван чрез клетъчни и хуморални имунни отговори. Регулирането на активността на компонентите на имунната защита на организма и тяхното взаимодействие се осъществява с помощта на цитокини и междуклетъчни контакти.

Във всеки един от изброените компоненти на имунната система, както и в механизмите на тяхната регулация, могат да възникнат смущения, водещи до развитие на имунодефицит, чиято основна клинична изява е свръхчувствителносткъм патогени на инфекциозни заболявания. Има 2 вида имунодефицит: първичен и вторичен.

Първични имунодефицити(PID) - наследствени заболяванияпричинени от дефекти в гените, които контролират имунния отговор. PID е заболяване, което е разнообразно по естеството и тежестта на имунните дефекти, клиничните прояви и молекулярните нарушения. Клиничната картина на PID се характеризира с повтарящи се и хронични, тежки инфекциозни процеси, в по-голяма степен бронхопулмоналната система

и УНГ органи, кожа и лигавици; може да се развие гноен лимфаденит, абсцеси, остеомиелит, менингит и сепсис. При някои форми има прояви на алергии, автоимунни заболяванияи развитието на някои злокачествени тумори. Трябва да се обърне внимание на изоставането във възрастовите показатели физическо развитие. Понастоящем са описани около 80 PID и са идентифицирани гените, отговорни за развитието на повечето от тези заболявания. Адекватните лабораторни анализи позволяват да се разграничи патологията на нивото на лимфоцитите и патологията на нивото на нелимфоцитните механизми на разрушаване и екскреция на антигени.

Разпространение на PIDзависи от формата на заболяването и е средно от 1:10 000 до 1:100 000 новородени. Селективният дефицит на IgA, например, се среща много по-често между 1:500 и 1:1500 души в общата популация. Разпространение различни форми PID варира в различни страни. Най-често срещаните дефекти в производството на антитела - 50-60% от случаите, комбиниран PID - 10-30%, дефекти на фагоцитозата - 10-20%, дефекти на комплемента - 1-6%. Повечето PIDs се проявяват в ранна детска възраст, въпреки че някои форми на PIDs, като общ променлив имунодефицит (CVID), може да имат по-късно начало.

Според механизмите на развитие се разграничават 4 основни групи PID:

Група 1 - предимно хуморална или В-клетъчна

PID;

група 2 - комбиниран PID (при всички Т-клетъчни имунодефицити има нарушение на функцията на В-клетките);

група 3 - PID, причинена от дефекти във фагоцитозата;

4-та група - PID, причинени от дефекти в системата на комплемента.

Принципи на диагностика на първични имунодефицити

Ранната диагностика и навременното започване на лечението определят прогнозата на заболяването. Поставянето на диагноза на ниво областни педиатри представлява определени трудности, което често се дължи на липсата на навременна консултация на пациента от имунолог и провеждане на специално лабораторно имунологично изследване (Таблица 11-1). Въпреки познаването на особеностите на клиничната картина на PID и промените

общи клинични изследвания лабораторни изследванияпозволяват подозрение за PID и насочват пациента към специалисти. Европейското общество за имунодефицити е разработило протоколи ранна диагностика PID, а също така създаде електронна база данни на Европейския регистър на PID. Диагностичният алгоритъм на PID е показан на фиг. 11-1.

Таблица 11-1.Етапи на имунологично изследване при съмнение за имунодефицит

сцена

Метод

Медицинска история и физикален преглед, измерване на височина и тегло.

Определяне на разширената кръвна формула. Измерване на концентрациите на IgG, IgM и IgA и оценката им според възрастта

Определяне на специфичен отговор към контролни антигени (тетанус, дифтерия).

Определяне на отговора на пневмококова ваксина(за деца над 3 години). Анализ на подклас IgG

Декларация за кожни тестове за патогени на кандидоза и тетанус.

Откриване на лимфоцитни повърхностни маркери: CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD56.

Определяне на лимфоцитна пролиферация (с помощта на митогенна и антигенна стимулация).

Изявление за реакция на респираторен взрив в неутрофилите (според показанията)

Определяне на нивото на активност на компонентите на системата на комплемента CH50 (обща активност), C3, C4. Измерване на активността на ензимите аденозин деаминаза и пурин нуклеотид фосфорилаза в кръвния серум. Анализ на фагоцити (експресия на повърхностни гликопротеини, подвижност, фагоцитоза). Анализ на нивото на цитотоксичност на NK клетките. Факторен анализ алтернативен начинактивиране на системата на комплемента - AH50.

Тестване за производство на антитела в отговор на невиждан преди това антиген (неоантиген).

Определяне на други повърхностни и интрацитоплазмени молекули на клетките.

Изследване на експресията на цитокинови рецептори. Провеждане на семейни/генетични изследвания

Ориз. 11-1.Алгоритъм за диагностика на първични имунодефицити

Общи характеристики на клиничната картина на първичните имунодефицити

Водещ в клинична картина PID е така нареченият инфекциозен синдром - повишена чувствителност към патогени на инфекциозни заболявания като цяло, тяхното необичайно тежко рецидивиращо (рецидивиращо) клинично протичане, наличие на атипични патогени (често опортюнистични) в етиологията на заболяването. Видът на патогена се определя от характера на имунния дефект. При дефекти в образуването на антитела е възможно да се идентифицират резистентни към антибактериални лекарствафлора - стафилококи, стрептококи, Haemophilus influenzae. При Т-клетъчен имунен дефицит, в допълнение към бактериите, вирусите (например семейството на херпесвирусите), гъбичките се откриват (Candida spp., Aspergillusи др.), и с фагоцитни дефекти - стафилококи, грам-отрицателни бактерии, гъбички и др.

Лабораторни изследвания

Ако клиничните находки предполагат PID, трябва да се извършат следните изследвания:

Определяне на подробна кръвна формула (особено важни са количествените и процентни показатели на лимфоцитите);

Определение нива на IgG, IgA и IgM в кръвен серум;

Преброяване на субпопулации на Т- и В-лимфоцити;

от специални показания:

◊ анализ функционално състояниефагоцити (най-простите и информативен анализ- тест за редукция на тетразолиево синьо);

◊ анализ за съдържанието на основните компоненти на комплемента (започнете с С3 и С4);

◊ Тест за ХИВ (ако е наличен) възможни факторириск);

◊ молекулярно-генетични изследвания при показания.

Принципи на лечение на първични имунодефицити

Основната цел на терапията с PID е лечението на усложненията на заболяването и тяхната профилактика. Този подход се дължи на факта, че дефектите в имунната система при PID са заложени на генетично ниво. В момента се провеждат интензивни изследвания на

терапия на имунодефицити, което може да доведе до появата на по-радикални методи за тяхното лечение.

В зависимост от формата на PID, лечението се състои от заместителна терапия, лечение и профилактика на инфекциозни, автоимунни прояви на заболяването, лечение злокачествени новообразуванияи използването на специални методи, включително трансплантация на хемопоетични стволови клетки (в зависимост от вида на PID).

ДЕФЕКТИ В ИМУНОГЛОБУЛИНИТЕ

Преходна хипогамаглобулинемия при деца

Преходната хипогамаглобулинемия при деца е свързана с физиологична особеностпоетапно образуване на имуноглобулинова система. IN повечето"късно" узряване на образуването на IgM и IgA антитела. При здрави деца съдържанието на майчиния IgG постепенно намалява и след шест месеца производството на собствени IgG антитела се увеличава. При някои деца обаче повишаването на нивата на имуноглобулините е забавено. Такива деца могат да страдат от повтарящи се бактериални инфекциозни заболявания. В тези случаи не трябва да се прибягва до инфузии на донорски имуноглобулинови препарати (прилагане на интравенозен имуноглобулин).

Селективен дефицит на имуноглобулин А

Селективен дефицит на имуноглобулин А (SD IgA - Селективен дефицит на IgA)се развива в резултат на генен дефект tnfrsf13b

или r). Дефицитът на IgA в присъствието на имуноглобулини от други класове е най-честият имунен дефицит, открит в общата популация с честота 1: 500-1500 души (при пациенти с алергии дори по-често). Има селективен IgA дефицит, т.е. състоящ се в дефицит на един от подкласовете (30% от случаите) и пълен (70% от случаите). Дефицитът на подклас IgA2 води до по-изразена клинична картина, отколкото дефицитът на подклас IgA1. Възможни са и комбинации от дефицит на IgA с други нарушения: с дефект в биосинтезата на IgG и с аномалии на Т-лимфоцитите. По-голямата част от индивидите със селективен

Дефицитът на IgA е практически здравословен. За деца под 2-годишна възраст дефицитът на IgA е физиологично състояние.

Открийте намаляване на серумната концентрация на IgA до<5 мг/дл у детей старше 4 лет; IgG и IgM в норме, количество и соотношение субпопуляций лимфоцитов и их функциональная активность могут быть в норме.

клинична картина.При дефицит на IgA могат да се развият 3 групи патологични синдроми: инфекциозни, автоимунни и алергични. Пациентите с дефицит на IgA са предразположени към рецидивиращи инфекциозни заболявания на горните дихателни пътища и храносмилателните органи. Най-чести и тежки са различни автоимунни заболявания (ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, синдром на Sjögren, васкулити с увреждане на мозъчните съдове, автоимунен тиреоидит, SLE, гломерулонефрит, хемолитична анемия, диабеттип I, витилиго и др.). Честотата на цьолиакия надвишава 10 пъти тази при деца с нормален IgA. Най-често установяваните алергични прояви са непоносимост към протеина на кравето мляко, атопичен дерматит (АТД), бронхиална астма.

Лечение.Асимптомните случаи не изискват специално лечение; при наличие на клинични прояви на инфекциозни, автоимунни и алергични заболявания, лечението се провежда в съответствие със стандартите.

Заместителната терапия с донорски имуноглобулини не е показана нито за селективен, нито за пълен дефицит на IgA, тъй като има голяма вероятност от образуване на антиизотипни антитела срещу IgA в реципиента и развитието на усложнения при трансфузия, причинени от тях.

Агамаглобулинемия с В-клетъчен дефицит

Х-свързана агамаглобулинемия (болест на Брутон)представлява 90% от всички случаи на агамаглобулинемия. Боледуват момчета, синове (אּ, ρ) на носители на дефектен ген btk (Xq21.3-q22),кодираща В-лимфоцит-специфична протеин тирозин киназа Btk (Тирозин киназата на Брутон- тирозин киназа на Брутон). В резултат на дефекта има нарушение на вътреклетъчните сигнални пътища, рекомбинация на тежки вериги на имуноглобулини, диференциация

репликация на пре-В клетки в В-лимфоцити. При 10% от пациентите с В-клетъчен дефицит агамаглобулинемията се унаследява автозомно-рецесивно. Досега са описани шест генетични дефекта, включително пре-В клетъчен рецептор, цитоплазмен В клетъчен адапторен протеин (BLNK) и ген Богат на левцин повтарящ се 8 (LRRC8).

Данни от лабораторни изследвания.Липсват периферни В-лимфоцити. Костният мозък съдържа пре-В клетки с μ-верига в цитоплазмата. Броят на Т-лимфоцитите и функционалните тестове за Т-лимфоцитите може да са нормални. IgM и IgA в кръвта не могат да бъдат открити; IgG може да присъства, но в малки количества (0,4-1,0 g/l). Няма антитела срещу антигени на кръвни групи и антигени на ваксина (тетанус, дифтериен токсин и др.). Може да се развие неутропения. Хистологично изследване на лимфоидната тъкан: в лимфоидните фоликули липсват герминативни (зародишни) центрове и плазмоцити.

клинична картина.Ако фамилната анамнеза е неизвестна, диагнозата става очевидна средно на 3,5-годишна възраст. Заболяването се характеризира с хипоплазия на лимфоидната тъкан, тежки гнойни инфекции, инфекциозни заболявания на горните (синузит, отит) и долните (бронхит, пневмония) дихателни пътища; възможен гастроентерит, пиодермия, септичен артрит (бактериален или хламидиен), септицемия, менингит, енцефалит, остеомиелит. Най-честите причинители на респираторни заболявания са Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,диария чревни бактерии или лямблии Giardia lamblia.Също така, пациентите с агамаглобулинемия са податливи на инфекциозни заболявания, причинени от микоплазми и уреаплазми, които са причина за хронична пневмония, гноен артрит, цистит и абсцеси на подкожната тъкан. От вирусите типични са невротропните вируси ECHO-19 и coxsackie, които причиняват както тежък остър, така и хроничен енцефалит и енцефаломиелит. Проявите на ентеровирусни инфекции могат да бъдат дерматомиозит-подобен синдром, атаксия, главоболие и поведенчески разстройства. При болни деца, по време на имунизация с жива полиомиелитна ваксина, като правило се открива продължителна екскреция на вируса на полиомиелит през лигавиците, освен това с възстановена и нарастваща вирулентност (т.е. в детската колекция -

няма реален риск от инфекция с полиомиелит при здрави деца в резултат на контакт с ваксинирано дете с имунен дефицит). Автоимунните нарушения при агамаглобулинемия могат да бъдат представени от ревматоиден артрит, склеродермоподобен синдром, склередема, улцерозен колит, захарен диабет тип I (поради преобладаването на Th1 имунния отговор).

Физическо изследване.Обърнете внимание на изоставането във физическото развитие, формата на пръстите (пръстите под формата на барабанни пръчици), промените във формата на гръдния кош, характерни за заболявания на долните дихателни пътища, хипоплазия на лимфните възли и сливиците.

Лечение.

Заместваща терапия: интравенозни имуноглобулинови препарати се прилагат през 3-4 седмици за цял живот. Дозите на имуноглобулините се подбират така, че да се създаде тяхната концентрация в серума на пациента, която припокрива долната граница на възрастовата норма.

Обсъждане на възможността за генна терапия - ген btkклониран, но неговата свръхекспресия е свързана със злокачествена трансформация на хемопоетична тъкан.

В случай на персистираща неутропения се използват растежни фактори. Когато се появят признаци на автоимунна патология, е възможно да се предписват моноклонални антитела (инфликсимаб и др.).

Общ променлив имунодефицит

Общ променлив имунен дефицит (CVID) е група от синдроми, характеризиращи се с дефект в синтеза на антитела и клетъчния имунитет. Надежден диагностичен критерий за CVID е значително намаляване на съдържанието на имуноглобулини от два или три основни изотипа при двата пола в комбинация с един от следните признаци:

Дебютът на заболяването на възраст над 2 години;

Липса на изохемаглутинини и/или слаб отговор на ваксинация;

Изключване на други причини за агамаглобулинемия.

При някои пациенти причината за развитието на CVID са мутации в гени, кодиращи молекули, участващи в процесите на узряване и оцеляване на В-клетките: BAFF-R (рецептор на активиращ фактор на B-клетките),Дирижабъл-1 (В-лимфоцитно индуциран съзряващ протеин-1)и ICOS (Индуцируем костимулатор).Има нарушение на способността на В-лимфоцитите да се диференцират в плазмени клетки, развиват се дефекти в образуването на антитела, възможна е дисфункция на Т-лимфоцитите и се наблюдава повишена чувствителност към инфекциозни заболявания. Синдромът може да се появи в ранна детска възраст, юношество или при млади възрастни.

Данни от лабораторни изследвания.Значително намалени нива на IgG и IgA (при около 50% от пациентите) и IgM (до неоткриваеми количества). Броят на В-лимфоцитите в кръвта е нормален или намален. Броят на Т-лимфоцитите при повечето пациенти е нормален. При тежки пациенти може да се развие лимфопения (по-малко от 1500x10 3 клетки на 1 литър кръв). Броят на NK клетките е намален. Производството на специфични антитела в отговор на имунизацията е намалено или липсва. Пролиферацията на лимфоцитите и образуването на IL-2 под въздействието на митогени и антигени са значително нарушени.

клинична картина.Откриват се рецидивиращи бактериални инфекциозни заболявания с локализация предимно в дихателните пътища и параназалните синуси. Към момента на поставяне на диагнозата инфекциите на дихателните пътища могат да прогресират до бронхиектазии и дифузни лезии на белодробната тъкан. Може би инфекциозно увреждане на храносмилателната система, проявяващо се с диария, стеаторея и малабсорбция (и съответно загуба на тегло). Често инфекциите се причиняват от Giardia lamblia, Pneumocystis cariniiили вируси от семейството Herpetoviridae.Пациентите с CVID са склонни към развитие на гноен артрит, причинен от микоплазми и уреаплазми. Енцефаломиелит, полиомиелит и дерматомиозит-подобни синдроми, лезии на кожата и лигавиците могат да бъдат прояви на ентеровирусни инфекции. Автоимуннизаболяванията са тежки и могат да определят прогнозата на CVID. Понякога първите клинични прояви на CVID са артрит, улцерозен колит и болест на Crohn, склерозиращ холангит, малабсорбция, SLE, нефрит, миозит, автоимунно увреждане на белите дробове под формата на лимфоиден интерстициален пневмонит, неутропения,

тромбоцитопенична пурпура, хемолитична анемия, пернициозна анемия, тотална алопеция, васкулит на ретината, фоточувствителност. При пациенти с CVID честотата (в 15% от случаите) на саркоидоза-подобни грануломи и незлокачествена лимфопролиферация е значително повишена. Лечение.

Антибактериална химиотерапия.

Заместваща терапия: интравенозни имуноглобулинови препарати се прилагат през 3-4 седмици за цял живот.

При автоимунни усложнения е възможна имуносупресивна терапия (глюкокортикоиди, азатиоприн, циклоспорин А) и назначаването на моноклонални антитела (инфликсимаб и др.).

Хипер-IgM синдроми

Синдромите на хипер-IgM са доста редки заболявания, характеризиращи се с изразено намаляване или пълна липса на IgG, IgA и нормални или повишени серумни концентрации на IgM. Това се дължи на неспособността на В-лимфоцитите да извършват превключване на имуноглобулин клас и хипермутагенеза на променлив домейн. Към днешна дата са идентифицирани 6 генетични дефекта, които водят до развитие на хипер-IgM синдром.

. Тип 1 (HIGM 1).Х-свързан дефицит на CD40 лиганд (70% от случаите на хипер-IgM синдроми), водещ до неспособност на Т клетките да взаимодействат ефективно с В лимфоцитите.

. Тип 2 (HIGM 2).Автозомно рецесивен, свързан с дефект AID - индуцирано активиране на цитидин деаминаза (ген Aicda, 12p13)- ензим, участващ в превключването на класовете имуноглобулини и хипермутагенезата.

. Тип 3 (HIGM 3).Автозомно рецесивен, свързан с мутация в гена на молекулата CD40. В същото време самите В-клетки не са в състояние ефективно да взаимодействат с Т-лимфоцитите. Фенотипните прояви са подобни на тези за тип 1.

. Тип 4 (HIGM 4).Автозомно рецесивен; в някои случаи възникват мутации de novo.Свързано с дефект в UNG - урацил-ДНК гликозилаза - ензим, който също участва

при смяна на класове имуноглобулини, но след действието на AID. В този случай хипермутагенезата не е засегната и синдромът е по-малко тежък.

. Тип 5 (HIGM 5).Дефектът е само в смяната на класа, хипермутагенезата не е засегната. Причинната мутация все още не е идентифицирана, но очевидно има дефект в ензима, действащ след

ПОМОЩ.

. Тип 6 (HIGM-ED).Х-свързана, свързана с дисхидротична ектодермална дисплазия, се причинява от дефицит на NEMO (NF-kB модулатор), водещ до нарушено сигнализиране от CD40.

Х-свързан хипер-IgM синдромсе откриват по-често от други. Развива се с дефект в гена, кодиращ CD40L (CD154, генът се намира на Xq26-q27.2)- лиганд за CD40. Недостатъчността на експресията на CD40L от Т-лимфоцитите води до невъзможност за превключване на класове имуноглобулини в В-лимфоцитите от IgM към други изотипове, както и до нарушено образуване на В-клетки на паметта, Т-клетъчен репертоар и насочен отговор към Th1-клетките срещу вътреклетъчни микроорганизми. Момчетата се разболяват

Данни от лабораторни изследвания. IgG, IgA, IgE не могат да бъдат определени или се откриват в много малки количества. Нивото на IgM е нормално (в 50% от случаите) или повишено, често значително. Броят на Т- и В-клетките е нормален; намален пролиферативен отговор на Т клетки, индуциран от антигени. IgM са поликлонални, понякога моноклонални. Откриват се автоантитела от изотипа IgM (антиеритроцитни, антиагрегантни, антитироидни, антитела срещу антигени на гладкомускулната тъкан). В лимфоидната тъкан няма зародишни центрове, но има плазмоцити.

клинична картина.Първите прояви се появяват в кърмаческа и ранна детска възраст. Характеризира се с повтарящи се инфекцииразлична локализация (предимно дихателните пътища), включително опортюнистични (причинени от Pneumocystis carini).Характерни са и вирусни инфекции (цитомегаловирус и аденовируси), Criptococcus neoformans,микоплазми и микобактерии. Криптоспоридиалната инфекция може да причини остра и хронична диария (развиваща се при 50% от пациентите) и склерозиращ холангит. Често се развива анемия, неутропения, язви на устната лигавица, гингивит, язви

лезии на хранопровода, различни части на червата, улцерозен колит. Проявява предразположеност към автоимунни нарушения(серонегативен артрит, гломерулонефрит и др.) и злокачествени новообразувания (предимно лимфоидна тъкан, черен дроб и жлъчни пътища). Възможно е развитие на лимфаденопатия, хепато- и спленомегалия. Лечение

Редовна заместителна терапия с интравенозен имуноглобулин.

Антибактериална химиотерапия. За профилактика и лечение на пневмоцистна пневмония се използват ко-тримоксазол [сулфаметоксазол + триметоприм] и пентамидин.

За да предотвратите увреждане на черния дроб и жлъчните пътища, трябва да използвате само преварена или филтрирана вода, да провеждате редовни изследвания (ултразвук, чернодробна биопсия, ако е показано).

При лечението на неутропения и язва на устната кухина се използват глюкокортикоиди и препарати от гранулоцитен колониестимулиращ фактор.

С развитието на автоимунни усложнения се предписва имуносупресивна терапия (глюкокортикоиди, азатиоприн, циклоспорин А), както и лекарства на базата на моноклонални антитела.

Оптималното лечение е трансплантация на костен мозък от HLA-съвпадащи донори (преживяемост 68%, най-добре извършена преди 8-годишна възраст).

КОМБИНИРАН ИМУНОДЕФИЦИТ С ПЪРВИЧЕН Т-ЛИМФОЦИТЕН ДЕФЕКТ

Тежък комбиниран имунен дефицит

TKIN (SCID - Тежък комбиниран имунен дефицит)- група синдроми, характеризиращи се с намаляване на нивото на Т-лимфоцитите или пълното им отсъствие и нарушение на адаптивния имунитет. . Ретикуларна дисгенезия, характеризираща се с нарушено съзряване на лимфоидни и миелоидни предшественици в ранните етапи: неутропения и T - B - NK - .

. X-свързан SCID поради генна мутация IL-2RG[(CD132, общо при- рецепторна верига за IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 и IL-21), Xq13.1-q21.1,אּ ], което води до блокиране на рецепторите и неспособността на прицелните клетки да отговорят на действието на съответните интерлевкини (повече от 50% от всички случаи на SCID); T - B + NK - .

. Дефицит на Janus3 тирозин киназа [ген JAK3 (19p13.1),ρ ]; с генни дефекти, предаването на сигнала за активиране от общ при- вериги на IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15, IL-21 към клетъчното ядро, което води до нарушена диференциация на Т и NK клетки; T - B+NK - .

. Дефицит на протеин тирозин фосфатаза (CD45, ген PTPRC, 1q31-q32);когато генът е дефектен, инхибиторната активност на Csk киназа върху протеин тирозин киназа Src се засилва с нарушено фосфорилиране на ITAM домените на TCR и BCR; T - B+NK+.

. Пълен дефицит на ензими RAG1 и RAG2, които активират рекомбинацията на V(D)J-сегменти на имуноглобулини и TCR [гени RAG1И RAG2 (11r13),ρ ]; T-B-NK+.

. Синдром на Omenn (непълен дефицит на RAG1 ензими и

RAG2) [гени RAG1и/или RAG2 (11p13-p12),R].Благодарение на

Въпреки това, поради ниската остатъчна активност на тези ензими, се развива определен брой клонове на Т-лимфоцити, които са специфични за антигени на епителните тъкани на кожата и храносмилателния тракт, където се размножават и произвеждат големи количества IL-4 и IL-5, причиняващ хипереозинофилия и образуване на IgE от остатъчни В-лимфоцити (при липса на имуноглобулини от други класове). Характеризира се с еритродермия и пахидермия с алопеция в скалпа и веждите, изтощителна диария, животозастрашаващ инфекциозен синдром; хепатоспленомегалия и хиперплазия на лимфните възли.

. SCID със свръхчувствителност към йонизиращо лъчение. Дефект на ядрения протеин на Artemis [ген DCLRE1C, (10p),R],включен в комплекса от ензими, необходими за възстановяване на ДНК (участва в свързването на двуверижни прекъсвания), когато генът е мутиран, възниква нарушение на V (D) J-рекомбинацията; T-B-NK+.

. Дефицит на IL-2 [ген IL-2, 4q26-q27].

Мутации в α-верижния IL-2 рецепторен ген (CD25) (10r15-r14);T - B + NK + .

Мутации в гена на α-веригата на IL-7 рецептора (CD127) (5r13);T - B + NK + .

TAP дефицит (Транспортер за представяне на антиген),необходими за транспортирането на антигенни пептиди в ендоплазмения ретикулум на α-верижния ген на IL-7 рецептора (CD127) (5r13);T - B + NK + .

Мутации в гените на CD3 вериги (CD3γ, CDδ и CDε), водещи до намаляване на броя на зрелите Т-лимфоцити, нарушение на тяхната диференциация; T - B + NK + .

Дефицит на протеин тирозин киназа ZAP-70 [ген ZAP-70 (2q12), R]. Когато генът е мутиран, фосфорилирането на ITAM домените на TCR ζ веригата и ITAM-съдържащите NK клетъчни рецептори страдат, развива се селективен дефицит на CD8 + Т клетки (съдържанието на CD4 + Т-лимфоцити е нормално, но функционалните нарушения са изразена под формата на липса на образуване на IL- от тези клетки).2 и пролиферация).

Дефицит на аденозин деаминаза [ген ада (20q12-q13.11 , p)], което води до натрупване на метаболити в клетките (дезоксиаденозин трифосфат и S-аденозилхомоцистеин), които инхибират пролиферацията на Т- и В-лимфоцитите (описани са варианти с късно начало на заболяването); Т-Б-НК-.

Дефицит на пурин нуклеозид фосфорилаза [ген pnp (14q11.2), p], което води до натрупване на деоксигуанозин трифосфат в клетките, което инхибира пролиферацията на Т-лимфоцитите (свързани синдроми са урикемия и урикурия); T - B + NK - .

Данни от лабораторни изследвания.Разкриват променлива, понякога дълбока лимфопения; лимфоцитите не са в състояние да пролиферират в отговор на специфичен антиген; често се изразява намаляване на нивото на имуноглобулините в кръвния серум. На рентгеновата снимка на гръдния кош няма сянка на тимуса.

клинична картина.Обикновено клиничната диагноза става ясна през първите 6 месеца от живота, когато майчините IgG антитела изчезнат. В клиничната картина излизат на преден план тежък инфекциозен синдромхипоплазия на лимфоидна тъкан и забавяне на развитието. Инфекциозният синдром се характеризира с орална кандидоза, хронична диария, пневмония, треска,

сепсис на бактериална етиология, вирусни инфекции. Инфекциозните агенти принадлежат към различни таксономични групи: бактерии, вируси, гъбички, опортюнистични микроорганизми (Pneumocystis carini).Често се причинява пневмония P. carini,диария - ротавируси, Campylobacter, Giardia lamblia.Често се проявява вирусен хепатит. След ваксинация е характерно развитието на регионален или генерализиран BCG.

Лечениепредвижда назначаването на поддържаща терапия, включително парентерално хранене, въвеждането на интравенозен имуноглобулин, назначаването на антибиотици, противогъбични и антивирусни лекарства. Един от основните методи за лечение за постигане на възстановяване е трансплантацията на костен мозък, без която децата с SCID, като правило, умират през първата година от живота. Описани са изолирани случаи, когато дете в особено хигиенизирани условия е живяло до 2-3 години. Важно е SCID да се разпознае възможно най-рано при новородени, тъй като за тях например имунизацията с живи ваксини е фатална. Веднага след поставяне на диагнозата такива деца трябва да бъдат поставени в гнотобиологични условия (стерилен бокс). В случай на присъединяване на инфекциозни заболявания се провежда интензивна антибактериална, антивирусна и противогъбична терапия, интравенозна имуноглобулинова заместителна терапия. За профилактика на пневмоцистична пневмония се предписва ко-тримоксазол. В случай на развитие на BCGit е необходимо да се проведе продължителна интензивна противотуберкулозна терапия. За преливане на кръвни съставки трябва да се използват само облъчени и филтрирани препарати. Съществува риск от посттрансфузионна реакция присадка срещу приемник поради трансплацентарно прехвърляне на майчини лимфоцити.

Синдром на голи лимфоцити

Това е името на патологията, когато молекулите MHC-I или MHC-II не се експресират в тялото. При липса на експресия на МНС-I молекули, съдържанието на CD8 + Т-лимфоцити е намалено и липсва активност на NK клетките; при липса на MHC-II нивото на CD4 + Т-лимфоцитите е намалено. Охарактеризирани са няколко генетични дефекта. Тези дефекти обаче не са локализирани в MHC гените, а в няколко различни фактора, отговорни за тяхното регулиране.

изразяване. Клинична картинаСиндром на голи лимфоцити и лечениеподобни на тези за други SCID.

Синдром на ДиДжордж

При синдром на DiGeorge или синдром на дефект на третия и четвъртия фарингеален джоб [изтривания в 22q11,включително ген TBX1 (22q11.2),разкриват хипоплазия или аплазия на тимуса, хипоплазия на паращитовидната жлеза, сърдечни дефекти, дефицит на Т-лимфоцити, променливо количество В-лимфоцити.

Данни от лабораторни изследвания.Значително намаляване на броя на CD3+, CD4+ и CD8+ Т-клетките и рязко намаляване на тяхната пролиферативна активност, индуцирана от митогени и антигени. Броят на B- и NK-клетките е нормален. Концентрацията на серумните имуноглобулини в повечето случаи е в рамките на нормалните граници, възможни са различни варианти на дисгамаглобулинемия.

клинична картина.Имунодефицитният компонент е представен от хипоплазия или аплазия на тимуса и рецидивиращи, тежки инфекциозни заболявания.Открива се и хипопаратироидизъм (хипокалцемия и в резултат на това тетания, забележима на 1-2-ия ден след раждането); малформации на кръвоносната система (дясно обръщане на аортната дъга, стеноза на дясната камера, дефекти в интервентрикуларната и междупредсърдната преграда, тетралогия на Fallot, атрезия или хипоплазия на белодробната артерия); кухината на небцето; аномалии на лицевия скелет (увеличено разстояние между чифтни органи, намалени челюсти, особено долната, ниско разположени ушни миди, къса носна бразда). Изразени аномалии в структурата на ларинкса, фаринкса, трахеята, вътрешното ухо, хранопровода; нарушено развитие на бъбреците, централната нервна система и други малформации (полидактилия, липса на нокти, атрезия на ануса, анални фистули). Характерно е изоставането в говорното и психомоторното развитие. показват предразположеност към автоимунни нарушения(цитопения, автоимунен тиреоидит) и злокачествени новообразувания.

Лечение.. Антибактериална и антивирусна терапия. . Заместваща терапия с интравенозни имуноглобулинови препарати. . Хирургично лечение за коригиране на малформации. . С автоимунни усложнения - имуносупресивна терапия. . При наличие на ендокринопатии - корекция на съответните нарушения. . Трансплантацията на костен мозък е неефективна

тив. . Трансплантацията на епителна тъкан на тимуса е оправдана. Корекция на функцията на паращитовидните жлези.

Х-свързан лимфопролиферативен синдром

Х- свързаният лимфопролиферативен синдром се характеризира с нарушен имунен отговор към вируса на Epstein-Barr [поради дефекти в гена SH2D1A(SAP) в xq25,אּ], което води до неконтролирана пролиферация на В-лимфоцити, трансформирани от вируса на Epstein-Barr и инфекция на нови целеви клетки от вируса.

клинична картина.Описани са 4-те най-чести фенотипа: тежка инфекциозна мононуклеоза, злокачествени лимфопролиферативни състояния (лимфоми, левкемии, предимно В-клетъчни), анемия или панцитопения (включително поради индуциран от вируса хемофагоцитен синдром), дисгамаглобулинемия. Инфекцията с вируса на Epstein-Barr е задействащ (пусков) механизъм за образуването на най-тежките, бързо прогресиращи и фатални заболявания: фулминантна инфекциозна мононуклеоза (в 58% от случаите води до смърт), хемофагоцитен синдром (без лечение при 100% от случаи води до смърт). В 10% от случаите фенотипът се появява преди инфекцията с вируса на Epstein-Barr (в този случай, като правило, се развиват дисгамаглобулинемия и лимфоми). Най-често срещаните са различни видове хипогамаглобулинемия. Имунодефицитът води до развитие на бактериални, гъбични и вирусни инфекциозни заболявания.Заболяването може да се подозира при момчета с характерна фамилна обремененост и серо- или PCR-положителен тест за вируса на Epstein-Barr. За диагностика се препоръчва комбинация от генетичен анализ. SH2D1Aи оценка на нивото на експресия на SAP.

Лечение

За целите на превенцията се препоръчва използването на антивирусни лекарства - ацикловир, валацикловир (ранното им приложение потиска репликацията на вируса на Epstein-Barr в орофаринкса) и интравенозен имуноглобулин (с висок титър на антитела срещу вируса на Epstein-Barr). ).

При хипогамаглобулинемия ежемесечно се използва интравенозен имуноглобулин в комбинация с антибиотична терапия.

За лечение на фулминантна инфекциозна мононуклеоза се предписват високи дози ацикловир и метилпреднизолон, високодозова терапия с интравенозен имуноглобулин с висок титър на антитела срещу вируса на Epstein-Barr и IFN.

С развитието на хемофагоцитен синдром, високи дози дексаметазон се комбинират с вепезид ♠ (етопозид).

При лечението на злокачествени заболявания се използват стандартни терапевтични протоколи.

Радикален метод на лечение е трансплантацията на костен мозък от HLA-съвместими донори.

Автоимунен лимфопролиферативен синдром

Автоимунен лимфопролиферативен синдром - група заболявания, характеризиращи се с доброкачествена лимфопролиферация, хиперимуноглобулинемия, автоимунни нарушения, повишени нива на CD3 + CD4 - CD8 - Т-лимфоцити (двойно отрицателни) в периферната кръв и дефект в апоптозата [генен дефект Fas(CD95)- TNFRSF6 (10q24.1),ген каспаза-10, Fas-лиганд - FasL(1q23)].

Данни от лабораторни изследвания.Съдържанието на CD3 + CD4 - CD8 - Т-лимфоцити в периферната кръв или лимфоидните тъкани е повече от 1%. Нивата на IgG, IgA и IgM могат да бъдат нормални, повишени или дори понижени. С възрастта хипергамаглобулинемията се заменя с ниска концентрация на серумни имуноглобулини, до агамаглобулинемия. Откриват се автоантитела към еритроцити, тромбоцити, неутрофили, гладка мускулатура, към фактор VIII; антинуклеарни и антифосфолипидни автоантитела, както и ревматоиден фактор и др. Характерна е лимфоцитозата.

клинична картина.Всички пациенти имат увеличен черен дроб, лимфни възли (през първите 5 години от живота) и далак. Лимфопролиферацията не е придружена от треска и нощно изпотяване. Дебют автоимунни реакцииможе да не съвпада с лимфопролиферацията и да се появи по-късно. С възрастта тежестта на автоимунните реакции се увеличава. По-често се развиват автоимунни реакции срещу кръвни клетки (хемолитична анемия, тромбоцитопения, неутропения), по-рядко се засягат други органи. Повишен е рискът от развитие на злокачествени новообразувания (Т- и В-лимфоми, лимфом на Бъркит, атипичен лимфом, лимфогрануломатоза и др.).

Лечение.. Химиотерапевтични средства (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат, хлорамбуцил). . Глюкокортикоиди. . Спленектомия с тежък хиперспленизъм и хемоцитопения. . В тежки случаи е възможна трансплантация на костен мозък.

Хиперимуноглобулинемичен синдром Е

Синдромът на хипер-IgE се характеризира със значително повишаване на нивото на серумния IgE, повтарящи се абсцеси на кожата и подкожната тъкан със стафилококова етиология, пневмония с образуване на пневмоцеле, аномалии в структурата на лицевия скелет, AD. Молекулярно-генетичният характер на хипер-IgE синдрома все още не е установен. В някои случаи е установено автозомно-доминантно унаследяване, в други - автозомно-рецесивно унаследяване. Предполага се, че дефектите засягат сигналните молекули на цитокиновите рецептори (при автозомно-доминантната форма на този синдром, мутации в статистика3)и вероятно свързано с нарушено функциониране на Th17 клетъчната субпопулация. Друг ген, отговорен за образуването на хипер-IgE синдром, е локализиран на хромозома 4 (4q).

Данни от лабораторни изследвания.Откриват се различни имунологични нарушения: повишаване на нивото на IgE в серума, нарушение на хемотаксиса на неутрофилите, дефект в образуването на антитела; намаляване на отговора на ХЗТ към кандидин, дифтериен и тетаничен токсоид; отслабване на пролиферативната активност на Т клетките в отговор на Кандидаи тетаничен токсоид, като същевременно се поддържа отговор към митогени. Еозинофилия в периферната кръв и течността на кожните абсцеси. Броят на Т и В клетките е нормален.

клинична картина.Екзема с умерен курс в ранна възраст. Характерни черти на лицето (широк мост на носа, широк гърбав нос, асиметрия на лицевия скелет, изпъкнало чело, дълбоко разположени очи, високо небце). Разкриват се аномалии в развитието на скелета, сколиоза, повишена подвижност на ставите, склонност към фрактури на костите след леки наранявания, нарушение на смяната на зъбите. Има абсцеси на кожата, подкожната тъкан и лимфните възли. Пневмонията се развива в по-напреднала възраст (най-честите патогени S. aureusИ З. в-

fluenzae),в 77% от случаите се образува пневмоцеле, инфекция поради P. AeruginosaИ A. fumigatus.Пневмонията може да се появи без температура. В 83% от случаите се развива хронична кандидоза на лигавиците и ноктите.

Лечение.. Дългосрочна (с цел профилактика - през целия живот) антибактериална и противогъбична терапия. . За лечение на дерматит се използват локални средства, в тежки случаи ниски дози циклоспорин А. Трансплантацията на костен мозък е неефективна.

СИНДРОМ НА ХРОМОЗОМЕН РАЗПАД

За синдроми с хромозомна нестабилност: атаксиялангиектазия[дефект в гена на ДНК топоизомераза банкомат (11q22), p] и Синдром на Наймеген[нибринов генен дефект NBS1(8q21)] - характерни са повишена честота на злокачествени тумори, спонтанна хромозомна нестабилност и хромозомни сривове. И двата протеина участват в възстановяването на двуверижните разкъсвания на ДНК и регулирането на клетъчния цикъл. Обикновено двуверижните разкъсвания на ДНК възникват по време на V(D)J рекомбинация на имуноглобулинови и TCR гени, превключване на класове имуноглобулини, по време на кросинговър и по време на мейоза. Подобни процеси протичат по време на узряването на мозъчните неврони. Дефектите в възстановяването на ДНК при атаксия-телеангиектазия и синдром на Nijmegen причиняват такива клинични прояви като нарушен синтез на имуноглобулини, функциите на гениталните органи и нервната система.

Атаксия-телеангиектазия

Този синдром (честота 1:300 хиляди новородени) с много хетерогенен фенотип е описан от френския лекар Д. Луи-Бар. Симптомите на атаксия могат да бъдат открити при дете на възраст 2-4 месеца. Атаксия се причинява от прогресивна дегенерация на клетките на Purkinje в малкия мозък. Телеангиектазии по кожата на носа, ушите и конюнктивата се появяват малко по-късно, на 3-6 години. По кожата често се появяват петна от Café au lait. Характеризира се с хипоплазия на тимуса, лимфните възли, далака, сливиците. Имунодефицитът се проявява чрез намаляване (често дисбаланс) в производството на IgA, IgE, IgG2, IgG4. 80% от пациентите се развиват

съответните инфекциозни клинични симптоми. Намален брой и функционална активност на Т клетки (главно CD4 + Т клетки). Общият брой на Т-лимфоцитите при повечето пациенти е нормален. Честотата на неоплазмите (главно лимфоми и карциноми) е необичайно висока (200 пъти по-висока, отколкото в общата популация), често водеща до смърт до 10-12 години. Лечениесимптоматично.

Синдром на Наймеген

Синдромът на Nijmegen (на името на града в Холандия, където заболяването е описано за първи път) се проявява с микроцефалия, специфични нарушения на лицевия скелет (наклонено чело, изпъкнала средна част на лицето, дълъг нос, хипоплазия на долната челюст, монголоидна очна цепка, епикантус , големи уши), изоставане във физическото развитие, наличие на петна от "кафе с мляко" по кожата; клинодактилия и синдактилия, дисгенезия на яйчниците и др. Повечето деца страдат от повтарящи се и хронични бактериални инфекциозни заболяваниядихателни пътища, УНГ органи и пикочна система. В 50% от случаите се развиват злокачествени новообразувания, предимно В-клетъчни лимфоми. Разкриват различни форми на дисгамаглобулинемия, намаляване на CD4 + Т-клетките.

Лечение.. Симптоматично лечение на неврологични заболявания. . Заместваща терапия с интравенозен имуноглобулин. . Според показанията се използва антибактериална, антивирусна, противогъбична терапия. . При лечението на злокачествени новообразувания се взема предвид повишената чувствителност към лъчева и химиотерапия.

Синдром на Wiskott-Aldrich

Синдром на Wiskott-Aldrich [дефектен ген WASP (Xp11.23p11.22),אּ; също ρ и Ʀ] ген ОСА(от Синдром на Wiskott-Aldrichекспресирани в лимфоцити, тъкан на далака и тимоцити. Мутациите на този ген са свързани с анормална експресия в неутрофилите и Т-лимфоцитите (CD4 и CD8) на молекулата CD43 (лиганд за ICAM-1, изпълнява антиадхезивна функция).

Данни от лабораторни изследвания.Тромбоцитопенията (по-малко от 10% от нормата) се дължи на повишено разрушаване на клетките.

Тромбоцитите са по-малки, отколкото при здрави хора. Нивото на IgM в кръвния серум се намалява с нормално ниво на IgG и повишаване на съдържанието на IgA и IgE. Титрите на изохемаглутинините са намалени, образуването на антитела срещу полизахаридните антигени на пневмококи, стрептококи, Escherichia coli, салмонела е нарушено, както и антивирусни антитела. В ранна възраст, като правило, броят на лимфоцитите е нормален; след 6 години се наблюдава лимфопения (по-малко от 1x10 9 / l), намаляване на CD3 + и CD4 + Т клетки с нормално ниво на B и NK клетки. открити. Възможна е еозинофилия и развитие на постхеморагична анемия. Пролиферативният отговор на Т-клетките към митогени и антигени е намален, ХЗТ е отслабена. В далака не се откриват нормални структури на зародишни центрове и Т-клетъчни зони.

клинична картина.Заболяването се характеризира с триада от признаци: тромбоцитопения, екзема и повтарящи се инфекциозни заболявания.Хеморагичният синдром се проявява рано, още в неонаталния период (петехиален обрив, кефалогематоми, кървене от пъпната рана, чревно кървене). Екземата се проявява от ранна възраст при 80% от пациентите. С възрастта се засилват признаците на имунодефицит: бактериални инфекциозни заболявания на горните дихателни пътища, дихателната система, храносмилателните органи, кожата; обща или генерализирана херпесна инфекция (Херпес симплексИ Варицела зостер)цитомегаловирус, както и гъбични (кандидоза на лигавиците), по-рядко опортюнистични инфекциозни заболявания. Автоимунни заболявания (хемолитична анемия, неутропения, артрит, кожен васкулит, улцерозен колит, церебрален васкулит, гломерулонефрит, автоимунна тромбоцитопения) се откриват при 70% от пациентите. Пациентите на възраст над 5 години имат повишена честота злокачествени новообразувания(предимно тумори на лимфоидна тъкан).

Лечение.. Трансплантация на алогенен костен мозък или стволови клетки (успеваемостта на операцията достига 90% при трансплантация от хистосъвместим донор и 50% при хаплоидентичен трансплант). . Заместваща терапия с интравенозен имуноглобулин. . Профилактично приложение на антибактериални, противогъбични и антивирусни лекарства. . За да се намали хеморагичният синдром, се извършва спленектомия. . При автоимунни усложнения се предписва имуносупресивна терапия.

ДЕФЕКТИ НА ФАГОЦИТОЗАТА

хронична грануломатозна болест

Хроничната грануломатозна болест се характеризира с нарушение на функционалната активност на фагоцитите (образуването на активни форми на кислородни радикали, вътреклетъчно убиване и фрагментиране на фагоцитирани патогени), персистиращи бактериални и гъбични инфекции и развитие на грануломатозно възпаление. Хроничната грануломатозна болест се развива при индивиди с различни генетични дефекти [в 65% от случаите - Х-свързан вариант на заболяването: ген gp91-phox (Xp21.1),אּ; в 35% от случаите - автозомно рецесивен: ген f47-phox (7q11.23),ρ; ген p67-phox (1q25),ρ; ген p22-phox (16q24), p], което води до смущения в NADP-оксидазната система. Със смъртта на краткотрайни (няколко часа) неутрофили, неубитите бактерии "изтичат" във фокуса на възпалението. Макрофагите са дълголетни клетки и техните предшественици (моноцити) мигрират към фокуса в увеличен брой (което води до образуването грануломи),фагоцитират микроорганизми, но не са в състояние да ги убият.

Данни от лабораторни изследвания.Характеризира се с нормални стойности на серумните имуноглобулини и субпопулациите на лимфоцитите. Образуването на пероксидни радикали от неутрофилите, оценено в тестове (луминол-зависима хемилуминесценция или редукция на тетразолиево синьо), е рязко намалено или липсва. На фона на инфекциозни заболявания са характерни левкоцитоза, неутрофилия, повишена ESR, анемия, хипергамаглобулинемия.

клинична картина.Болестта в повечето случаи се проявява през първата година от живота. инфекциозен синдром(инфекции с интра- и извънклетъчни патогени) и образуване на грануломи. Най-характерни са: увреждане на белите дробове (рецидивираща пневмония, увреждане на хилусните лимфни възли, белодробни абсцеси, гноен плеврит), храносмилателния тракт, кожни абсцеси и лимфаденит. Най-честите патогени са каталаза-положителни микроорганизми: S. aureus, Aspergillus spp.,чревни грам-отрицателни бактерии (E. coli, Salmonella spp., Serratia marcescens),по-рядко - Burkholderia cepaciaИ Nocardia farcinica.Характерно е развитието на чернодробни и субдиафрагмални абсцеси, остеомиелит, параректални абсцеси и сепсис.

Най-тежкото, животозастрашаващо инфекциозно усложнение е аспергилозата, която може да се появи като дифузна лезия на белите дробове и други органи (мастна тъкан, мозък, кости, стави, ендокард). Пациенти с хронична грануломатозна болест след ваксинация с BCG често развиват свързана с ваксината инфекция, включваща регионалните лимфни възли. Микобактериалната лезия при пациенти с хронична грануломатозна болест може да има както белодробна, така и извънбелодробна локализация и има продължителен курс. За пациентите с хронична грануломатозна болест е характерно изоставането във физическото развитие.

Лечение.. Антимикробна терапия: профилактично продължително използване на ко-тримоксазол и противогъбични лекарства (итраконазол и др.); в случай на инфекциозни усложнения се провежда комбинирана антибактериална терапия парентерално (2-3 бактерицидни антибиотици, проникващи вътреклетъчно) в комбинация с противогъбична терапия. С развитието на аспергилоза е показана продължителна употреба на амфотерицин В или каспофунгин. При микобактериална инфекция се използва комбинация от дългосрочна специфична терапия с противотуберкулозни лекарства с широкоспектърни антибиотици. . Хирургичното лечение често е придружено от нагнояване на следоперативната рана и образуване на нови огнища. Може би пункционен дренаж на абсцеса под ултразвуков контрол. . За лечение на тежки инфекциозни усложнения с неефективност на антибиотичната терапия е възможно да се използва гранулоцитна маса, високи дози IFNy и G-CSF. . Трансплантацията на костен мозък или трансплантацията на кръв от пъпна връв от съвместим брат или сестра може да бъде успешна в ранна възраст, когато рискът от смърт от инфекциозни усложнения и реакция на присадката срещу приемника е минимален.

Дефекти в адхезията на левкоцитите

Към днешна дата са описани 3 дефекта на левкоцитната адхезия. Всички те имат

автозомно рецесивно унаследяване, характеризиращо се с повтарящи се и хронични бактериални и гъбични инфекции. Тип I се характеризира с липса или намаляване на експресията на CD11/CD18 върху левкоцитите, нарушен хемотаксис на неутрофилите, левкоцитоза (повече от 25x10 9), късно отпадане на пъпната връв и развитие на омфалит, лошо заздравяване на рани и липсата на образуване на гной на мястото на проникване на патогена в тялото.

Лечение.. Антибактериална терапия: инфекциозни епизоди и профилактика. . В тежки случаи се предписва трансплантация на костен мозък от HLA-съвместим донор.

ДЕФЕКТИ НА СИСТЕМАТА НА КОМПЛЕМЕНТА

Болести, свързани с дефицит на комплемента

Проявите на генни дефекти в отделните компоненти на системата на комплемента са дадени в табл. 11-2.

наследствен АО.Болестите, причинени от дефицит на компоненти на комплемента, рядко се откриват, тъй като тяхното проявление изисква хомозиготно състояние за автозомни алели. Има едно изключение, свързано с C1inh (C1-естеразен инхибитор): генна мутация c1inh,водещ до дефицит на инхибитор, в хетерозиготно състояние, проявява фенотип, известен като наследствен АО (вижте Глава 13, Ангиоедем за повече подробности).

Болести на имунните комплекси.Дефицитът на C1-C4 се проявява с развитието на заболявания на имунния комплекс - системен васкулит и бъбречно увреждане, което се нарича общо синдром на системен лупус еритематозус (SLE).

пиогенни инфекции.Дефицитът на C3 (също факторите H и I) е свързан с повишена чувствителност към пиогенни инфекции. Дефицитът на компонентите, участващи в алтернативния път на активиране на комплемента, както и дефицитът на компонентите C5-C8, са свързани с повишена чувствителност към инфекции, причинени от Neisseria spp.Дефицитът на C9 обикновено е клинично асимптоматичен.

Таблица 11-2.Клинични прояви на дефекти в отделните компоненти на системата на комплемента

Компоненти*

Клинични проявления

c1q, 1p34.1,Р

Бактериални инфекции, SLE с гломерулонефрит

c1r, 12r13,Р

Бактериални инфекции, SLE

C4, 6p21.3,Р

Един и същ

C2, 6p21.3,Р

Бактериални инфекции, СЛЕ при 15% от пациентите

C3, 19, Р

Фактор Д Ʀ

Причинената инфекция Neisseria spp.

Фактор Р (пропердин): Xp11.23,Р

Един и същ

H фактор

Пиогенни инфекции, SLE с гломерулонефрит

Фактор I

същото

C5, 9q32-9q34,Р

Причинената инфекция Neisseria spp.

C6, 5чР

същото

C7, 5h, p

същото

c8, 1r34-α , β, 9q-γ, ρ

същото

C9, 5r13,Р

Обикновено безсимптомно

C1in (инхибитор на комплемента С1), 11r11.2-11q13,Ʀ

Наследствена АО

DAF, 1q32.2

Хемолиза с пароксизмална нощна хемоглобинурия

CD59

Един и същ

Пиогенни инфекции

* - включително ген, наследство.

Дефицит на маноза-свързващ лектин

Дефицитът на маноза-свързващ лектин (наричан също маноза-свързващ лектин - MBL) се дължи на генен дефект MBL(различни точкови мутации и делеции в гена MBLоткрити при 17% от кавказците). При генни дефекти се нарушава активирането на протеазите, които разцепват компонентите на комплемента С2 и С4 и активирането на системата на комплемента по лектиновия път. Клиничнотази патология се проявява чрез инфекциозен синдром.

Данни от лабораторни изследвания.Анализът на субпопулациите на лимфоцитите, левкоцитите, както и изотиповете на имуноглобулините не показва значителни отклонения, адекватни на клиничните симптоми. Няма MSL в кръвния серум.

Лечение.Това заболяване не е класически имунен дефицит. Следователно имунокорекцията с имунотропни средства е противопоказана. Рекомбинантният MSL може да се използва като фармакологичен агент за етиопатогенетична заместителна терапия при пациенти с този наследствен дефект. В момента това лекарство е в процес на клинични изпитвания.

Проблемът с диагностиката и лечението на имунодефицитни състояния в момента е изключително актуален за клиничната медицина.

Това се дължи на факта, че през последните години се натрупа голямо количество нова информация за структурата и функционирането на човешката имунна система.

Имуномодулаторната терапия започна активно да се въвежда в практиката не само на имунолози, но и на лекари от други специалности, появиха се много нови имуномодулиращи лекарства и се увеличи броят на нозологичните форми, при лечението на които се използват имунотропни средства.

Всички имунодефицитни състояния обикновено се разделят на първични и вторични.

Първичните имунодефицити (PIDs) са вродени заболявания, причинени от дефекти в гените, които контролират имунния отговор; в този случай дефектът може да засегне един или повече компоненти на имунната система: клетъчен и хуморален имунитет, фагоцитоза и система на комплемента.

PID се характеризира с постоянно увреждане на имунните параметри. Клинично PID се проявява с повтарящи се инфекциозни заболявания, склонност към автоимунна патология и туморни заболявания. Тези имунодефицити обикновено правят своя дебют в ранна детска възраст.

Вторичните имунодефицитни състояния (SID) са характерни промени във функционирането на имунната система, които се развиват в късния постнатален период или при възрастни и не са свързани с генетични дефекти.

При вторичен имунен дефицит имунната система, която е напълно нормална при раждането, по някаква причина започва да функционира неправилно.

Има три форми на ВИС: придобита, индуцирана и спонтанна.

Най-типичната придобита форма на вторичен имунодефицит е СПИН, който се развива в резултат на увреждане на човешката лимфоидна тъкан от вирус.

Причините за развитието на индуцираната форма могат да бъдат различни: често повтарящи се бактериални, гъбични, вирусни инфекции с различна локализация; алергопатология (атопичен дерматит, бронхиална астма, сенна хрема, екзема с инфекциозен синдром); автоимунна патология; неоплазми с различна локализация; заболявания на кръвта; патология на стомашно-чревния тракт; патология на ендокринната система; стареене; хирургични интервенции; травма; хранителни разстройства; рентгеново лъчение; цитостатична терапия.

При спонтанната форма на вторичен имунодефицит не може да се установи очевидната причина за нарушена имунна реактивност (в някои случаи това се дължи на недостатъчни диагностични възможности на съвременната клинична медицина).

Клиничните признаци на вторични имунодефицитни състояния (VIS) са хронични, често рецидивиращи, бавни, трудни за лечение с традиционни средства на инфекциозни и възпалителни заболявания от всяка локализация, причинени от опортюнистични или условно патогенни микроорганизми, както и патогенна флора с атипични биологични свойства и / или множествена резистентност към антибиотици.

Състоянието на имунната система е от голямо значение за формирането на инфекциозна резистентност. Основната задача на антиинфекциозната защитна система е да елиминира инфекциозните агенти, запазвайки паметта за тях (лимфоцитите на паметта) за по-бърза и ефективна реакция при повторна инфекция.

Развитието на хронично заболяване показва, че има неизправности в сложната защитна система на тялото. При заразяване естествените съпротивителни фактори се включват мигновено и в ранните етапи са практически единствените защитници на тялото. Само след 2-3 седмици започват да функционират елементите на специфичната защита.

В динамиката на развитието на заболяването тези два компонента на защитната реакция на организма (вроден и придобит имунитет) функционират успоредно, взаимно се допълват и подсилват.

Специфичният имунен отговор включва производството на антитела (класове IgG, IgA, IgM, IgE), образуването на клонинг на антиген-специфични Т-лимфоцити (Th1, Th2, цитотоксични Т-лимфоцити, Т-ефекторни клетки при забавен тип реакции на свръхчувствителност) и клетки на паметта.

Откритите промени в имунния статус зависят от естеството на инфекциозния агент, който причинява възпалението, от тежестта на възпалението и неговата продължителност.

В същото време трябва да се подчертае, че имунният отговор към едни и същи инфекции при различни пациенти може да варира, характеристиките на функционирането на имунната система са строго индивидуални.

Трудовете на редица изследователи описват най-честите промени в имунния статус, характерни за вирусни, бактериални инфекции, екстра- и вътреклетъчни патогени.

Процесите, причинени от бактериални патогени, се характеризират с промени във фагоцитната и хуморалната част на имунната система.

Адекватният отговор на имунната система към остро бактериално възпаление се състои в повишаване на показателите, характеризиращи абсорбционната и смилателната способност на фагоцитите, и повишаване на нивата на имуноглобулини от класове A, M и G. Напротив, с VIS , в този случай в имунния статус се отбелязва намаляване на фагоцитозата и хипогамаглобулинемия.

Количествените съотношения на имунокомпетентните клетки са променливи; само изразеното намаляване на броя на зрелите Т клетки е от клинично значение за назначаването на имуномодулатори.

При хроничния ход на инфекциозно-възпалителния процес може да липсват промени в имунния статус или да се определи изчерпване на функциите на връзката макрофаг-моноцит и образуване на антитела, което, както при остро бактериално възпаление, е придружено от намаляване на фагоцитоза и хипогамаглобулинемия.

Идентифицирането на вирусен патоген при хронични инфекциозни и възпалителни процеси е доста трудно. По правило говорим за вирусно-бактериални асоциации. Следователно проблемът за влиянието на вирусните патогени върху състоянието на имунитета при хронични инфекциозни и възпалителни процеси е много по-малко проучен, същото важи и за вътреклетъчните патогени.

Атипичното клинично протичане на инфекциозно-възпалителния процес е типично за инфекциозни агенти, чието разпознаване от имунокомпетентни клетки е трудно. При вирусни и вътреклетъчни инфекции пациентите с най-висока честота обикновено имат признаци на VIS.

Хроничната вирусна инфекция, за разлика от острата, често е придружена от лимфопения и намаляване на броя на имунокомпетентните клетки, изчерпване на IFN системата.

При адекватен отговор на имунната система към вирусен патоген се отбелязва повишаване на нивото на IgM и други класове имуноглобулини, хипогамаглобулинемията е характерна за имунодефицитно състояние.

Промените в имунологичните параметри могат да имат преходен характер и да се формират в по-късните етапи от съществуването на VIS при липса на адекватна терапия за основното заболяване.

Причинно-следствените връзки на имунния статус и клиничната картина на заболяването са много сложни и най-често не може да се определи кое е първично и кое вторично.

Най-честите клинични състояния, свързани с инфекция, които изискват наблюдение и преглед от имунолог:

• хроничен бронхит, често рецидивиращ, с анамнеза за пневмония, в комбинация със заболявания на УНГ органи (гноен синузит, отит на средното ухо, лимфаденит);
• рецидивираща пневмония, бронхоплевропневмония;
• бронхиектазии;
• бактериални инфекции на кожата и подкожната тъкан (пиодерма, фурункулоза, абсцеси, целулит, септични грануломи, рецидивиращ парапроктит при възрастни);
• афтозен стоматит в комбинация с повишена честота на остри респираторни вирусни инфекции;
• рецидивираща херпесвирусна инфекция с различна локализация;
• гастроентеропатия с хронична диария с неясна етиология, дисбактериоза;
• лимфаденопатия, повтарящ се лимфаденит;
• продължително субфебрилно състояние, треска с неизвестна етиология;
• генерализирани инфекции (сепсис, гноен менингит и др.).

Броят на клиничните ситуации, при които е оправдано включването на имуномодулатори в комплексната терапия на пациентите, е доста голям.

В клиничната практика, преди да се предпише имуномодулираща терапия, пациентите се изследват за изясняване на нозологичната форма на заболяването, свързано със синдрома на VIS.

Не всички състояния, често придружени от формирането на VIS синдром, изискват включване на имуномодулиращи лекарства в терапията. В много случаи правилно избраната основна терапия за основното заболяване ви позволява да премахнете признаците на имунен дефицит без използването на имуномодулатори.

По този начин синдромът на вторична имунна недостатъчност е нарушение на имунната система, което се развива в късния постнатален период или при възрастни и се характеризира с хронични инфекциозни и възпалителни заболявания, които са торпидни за традиционната (стандартна) терапия.

За ефективна терапия лекуващият лекар трябва да определи причинно-следствената връзка при формирането на имунодефицит, да избере адекватно основната терапия за основното заболяване, да оцени имунологичните нарушения и да избере правилната имунотропна терапия.